¿Es la angiotomografía computarizada la mejor prueba inicial para el dolor torácico?

¿Es la angiotomografía computarizada la mejor prueba inicial para el dolor torácico?

 

HERSHEY, USA. Un nuevo metanálisis demuestra que la aplicación diagnóstica de angiotomografía computarizada coronaria conlleva significativamente menos infartos de miocardio, en comparación con las pruebas de esfuerzo estandarizadas para evaluar la capacidad funcional en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y dolor torácico agudo o estable.

Sin embargo, la utilización de angiotomografía computarizada también conlleva significativamente más procedimientos coronarios invasivos, más diagnósticos de enfermedad coronaria y más prescripciones de ácido acetilsalicílico y estatinas subsiguientes; todo ello sin una reducción global en la mortalidad o en la hospitalización por enfermedad cardiaca.

"Si se analiza la fortaleza y la robustez de los hallazgos individuales, lo que mis coautores y yo podemos decir con gran certeza es que la tomografía computarizada cardiaca, en comparación con las pruebas funcionales, dará lugar a un aumento significativo en los procedimientos subsiguientes, ya sea solo una cateterización o una revascularización y consideramos que gran parte de este exceso, si no es que todo, es innecesario", dijo a Medscape el autor corresponsal, el Dr. Andrew J. Foy, del Penn State College of Medicine, en Hershey, Estados Unidos.

El estudio, con la Dra. Rita Redberg, de la University of California, en San Francisco, Estados Unidos, como autora principal, fue publicado el 2 de octubre de 2017 en JAMA Internal Medicine.

El Dr. Matthew Budoff, de Los Angeles Biomedical Research Institute, en Torrance, Estados Unidos, quien no estuvo involucrado en el estudio, dijo que no es sorprendente que los investigadores estén restando importancia al hallazgo de infarto de miocardio, dada la conocida visión negativa que tiene la Dra. Redberg en torno al valor añadido de la angiotomografía computarizada coronaria que ha discutido en varios estudios, editoriales, e incluso en un debate previo con el Dr. Budoff. Además, agregó, en el análisis no se utilizaron datos a nivel de paciente, ni ninguno de los estudios analiza cuán apropiadas son las revascularizaciones.

"Esto representa un gran número de estudios, más de 10.000 pacientes, y demuestra sin lugar a dudas que si una persona se somete a un procedimiento de angiotomografía computarizada tendrá menos infartos de miocardio en una proporción de 29%, y esto es una enorme ventaja para una prueba diagnóstica", dijo.

"Hablamos sobre el empleo de estatinas para reducir los infartos de miocardio y los reducen alrededor de 30%, de manera que nos estamos refiriendo a un efecto que se considera entre los más grandes que hemos vistos, y ahora solo estamos hablando del uso de una prueba diagnóstica diferente que es más económica y más rápida que las pruebas funcionales, en la mayoría de los casos".


 

Profundizando en el hallazgo de infarto de miocardio

El metanálisis incluyó 13 estudios clínicos aleatorizados, que asignaron a 10.315 pacientes para someterse a una angiotomografía computarizada coronaria y a 9.777 a una estrategia de pruebas de esfuerzo para evaluación funcional que incluía imágenes de perfusión miocárdica, ejercicio en cinta ergométrica o pruebas de electrocardiografía en bicicleta, ecocardiografía de esfuerzo, y un grupo sin pruebas como control.

La calidad global de la evidencia fue moderada, ya que se juzgó que 45 de 98 dominios (46%) tenían riesgo de sesgo elevado o cuestionable.

Tras una media de seguimiento de solo 18 meses, los resultados demostraron que la angiotomografía computarizada y las pruebas funcionales de esfuerzo tuvieron tasas similares de mortalidad (1,0% frente a 1,1%) y hospitalizaciones cardiacas (ambas 2,7%).

Sin embargo, el uso de angiotomografía computarizada coronaria redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio en general (0,7% frente a 1,1%; risk ratio [RR]: 0,71; IC 95%: 0,53 - 0,96) y para los pacientes con dolor torácico estable (RR: 0,68; IC 95%: 0,49 - 0,95), pero no para aquellos con dolor torácico agudo (RR: 0,84; IC 95%, 0,44 - 1,61).

El Dr. Foy dijo que la reducción general del infarto de miocardio es muy pequeña en una escala absoluta y se debió al estudio SCOT-HEART, en el cual a 85% de los pacientes del grupo que se sometió a angiotomografía computarizada se les efectuaron pruebas de esfuerzo para evaluación funcional. Después que se retiró el estudio del análisis de sensibilidad, el riesgo estimado se incrementó 17% y ya no fue estadísticamente significativo (RR: 0,88; IC 95%: 0,70 - 1,21).

También minó la robustez de la reducción del infarto de miocardio el hallazgo interesante de que, en el subgrupo con dolor torácico estable (correspondiente al estudio SCOT-HEART), en realidad hubo un indicio que casi alcanzó la significancia estadística de un aumento de las hospitalizaciones por problemas cardiacos en el grupo con angiotomografía computarizada, pese a la reducción de los infartos de miocardio en este subgrupo.

Asimismo, "aun cuando tomáramos la reducción de infarto del miocardio en su valor nominativo, es un número necesario para probar de 250 para reducir un infarto de miocardio, mientras que es solamente un número necesario para la prueba en el rango de 30 a 40 para dar por resultado un procedimiento invasivo excesivo. Así que no creemos que esto sea un intercambio equitativo desde el punto de vista personal o de salud pública", dijo Foy.

La angiografía coronaria invasiva subsiguiente fue significativamente más alta con la estrategia de angiotomografía computarizada en general (RR: 1,33; IC 95%: 1,12 - 1,59) que las revascularizaciones (RR: 1,86; IC 95%: 1,43 - 2,43).

"Planteamos la hipótesis de que por lo menos algunos de estos procedimientos adicionales se asocian con el hallazgo de enfermedad coronaria incidental que no está ocasionando isquemia sintomática y no se habría detectado únicamente con pruebas de esfuerzo. Los resultados de SCOT-HEART respaldan esta afirmación", señalan los investigadores.


 

El Dr. Budoff refutó que la tasa de revascularización fue muy baja, de solo 7,2% en los pacientes que se sometieron a una angiotomografía computarizada coronaria (frente a 4,5% con las pruebas funcionales) y que los metanálisis previos a SCOT-HEART han demostrado reducciones similares en el infarto del miocardio, lo mismo que el estudio PROMISE, que se incluyó en el presente análisis.

Por otra parte, el Dr. Budoff dijo que el nuevo metanálisis resta importancia al "hallazgo más importante", de que los pacientes que se sometieron a angiotomografía computarizada coronaria tuvieron significativamente más probabilidades de recibir más prescripciones de ácido acetilsalicílico (21,6% frente a 8,2%; RR: 2,21; IC 95%: 1,20 - 4,04) y estatinas (20% frente a 7,3%; RR 2,03; IC 95%: 1,09 - 3,76).

"Conocemos los beneficios de las estatinas y el ácido acetilsalicílico a largo plazo, de manera que, si se continuaran otros 5 años, se esperaría un beneficio compuesto de llevar a cabo la angiotomografía computarizada", dijo.

¿Está en lo correcto el National Institute for Health Care Excellence (NICE)?

En un editorial complementario, el Dr. Todd Villines, de la Uniformed Services University of the Health Sciences en Bethesda, Estados Unidos, y la Dra. Leslee Shaw de la Emory University School of Medicine, en Atlanta, Estados Unidos, señalan que "los beneficios de la angiotomografía computarizada probablemente en gran parte se deben a cambios en los tratamientos preventivos, y tal vez a la mejor selectividad para la angiografía coronaria invasiva y la revascularización".

Hacen notar que los estudios sobre la angiotomografía computarizada invariablemente demuestran que más de 70% de los pacientes remitidos para angiografía coronaria invasiva tienen enfermedad coronaria obstructiva, mientras que más de la mitad de aquellos derivados para angiografía coronaria invasiva, después de pruebas funcionales, tienen enfermedad coronaria sin obstrucción o no la tienen, con base en las pruebas de laboratorio de cateterización.

Aun así, la tomografía computarizada de emisión monofotónica sigue siendo la prueba no invasiva dominante para la enfermedad coronaria en Estados Unidos, y en la actualidad se realizan más de 50 estudios de tomografía computarizada de emisión monofotónica por cada angiotomografía computarizada.

Sin embargo, en un giro espectacular, el National Institute for Health Care Excellence del Reino Unido recientemente actualizó sus guías, señalando la angiotomografía computarizada coronaria como la prueba inicial para todos los pacientes con dolor torácico y sospecha de enfermedad coronaria.

El Dr. Villines y la Dra. Shaw agregan que los hallazgos actuales respaldan el enfoque de National Institute for Health Care Excellence y que la angiotomografía computarizada coronaria debería estar disponible en forma más general para los pacientes con dolor torácico agudo y estable.

Recomiendan que se exploren con más detalle los hallazgos, pero concluyen que "la evidencia hasta la fecha respalda que la angiotomografía computarizada coronaria puede mejorar desenlaces clínicos importantes, un hecho que debe de comunicarse a los pacientes durante el proceso de toma de decisiones en relación con la selección de las pruebas".

Un nuevo hallazgo del metanálisis es que la angiotomografía computarizada se relacionó con un incremento en los nuevos diagnósticos de enfermedad coronaria en comparación con solo las pruebas funcionales (18,3% frente a 8,3%; RR: 2,80; IC 95%: 2,03 - 3,87).

"Este incremento en los diagnósticos de enfermedad coronaria probablemente favoreció el aumento relacionado en el uso de ácido acetilsalicílico y estatinas, y podría explicar la reducción en los infartos de miocardio", señalan los investigadores.


La limitación más importante del estudio fue que no utilizaron datos a nivel de pacientes individuales, lo cual les habría permitido analizar la repercusión del género, la edad y el riesgo cardiovascular individual del paciente en las diferentes modalidades, dijo el Dr. Foy. Tampoco pudieron evaluar las diferencias en la exposición a la radiación o la repercusión de los hallazgos cardiacos y pulmonares incidentales identificados con la angiotomografía computarizada cardiaca.

"Esta cuestión no solo se trata de si reduce el infarto de miocardio en una fracción muy pequeña", dijo el Dr. Foy. "Hay otras implicaciones que son realmente importantes: la exposición a la radiación, los hallazgos incidentales y desde luego, el costo de todas estas pruebas subsiguientes".

"Es extremadamente improbable que la reducción en el infarto de miocardio, aun cuando sea real, pueda contrarrestarse o sea rentable cuando se toman en cuenta todas estas pruebas subsiguientes y seguimiento de hallazgos incidentales que derivarían de la tomografía computarizada cardiaca".

En un estudio observacional extenso de pacientes con enfermedad coronaria estable de Dinamarca, que según señalaron los editorialistas tuvo resultados "notablemente similares" a los del metanálisis, los costos promedio de pruebas, procedimientos invasivos y medicamentos subsiguientes fueron mayores después de la angiotomografía computarizada coronaria que de las pruebas funcionales (995 USD frente a 718 USD; p < 0,001).

En su comentario a Medscape mediante correo electrónico, el Dr. Mads E. Jørgensen, autor principal del estudio danés, de la University of Copenhaguen, en Copenhague, Dinamarca, dijo: "La elección inicial de las pruebas no invasivas en pacientes con enfermedad coronaria sospechada afecta al manejo clínico subsiguiente del paciente, pero aún se desconocen los mecanismos exactos o las relaciones causales entre los cambios en el manejo clínico del paciente y los riesgos más bajos de infarto de miocardio".

Además, agrego que se ha de incorporar más información a "estudios observacionales futuros" incluyendo datos sobre pruebas sanguíneas (concentraciones de lípidos), y resultados de pruebas invasivas y revascularizaciones.

"Mientras tanto, es importante que los médicos tomen en cuenta los efectos subsiguientes de las pruebas iniciales, que ahora se han confirmado una y otra vez", concluyó el Dr. Jørgensen.

El Dr. Foy, sus coautores, los Dres. Villines y Shaw informan no tener conflictos de interés económico pertinentes. La Dra. Redberg es la editora de JAMA Internal Medicine pero no intervino en las decisiones relacionadas con el análisis o la aceptación del manuscrito. El coautor Dr. John Mandrola es columnista de theheart.org en Medscape. Budoff informó llevar a cabo investigación para el National Institutes of Health y General Electric. El Dr. Jørgensen informó no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

 

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901982

Veja o conteúdo científico em português em:

https://mdhealth.com.br/

En caso de presentar inconvenientes para poder ingresar a nuestro portal, haga clic:

WhatsApp Directo

Mail: [email protected]

PLEMED LLC /MD Health USA: 

5537 SHELDON RD SUITE E TAMPA, FL. US 33615

Phone: ‎+1 (610) 684-7844

Argentina: Av. del Libertador 2442, 3rd Floor, B1636 Olivos.
Provincia de Buenos Aires - Argentina
Lun-Vie: 9:30 - 18:00

Mendoza: San Martín 477 - Ciudad de Mendoza

Brasil:

Edifício Silver Tower - Alameda Campinas, 579 - 4º andar - Jardim Paulista, São Paulo - SP, 01404-100, Brasil

Also in México / Colombia 

 

© 2023 NetMD - Connect HealthCare. All Rights Reserved.

Buscar