RESUMEN
Notificamos un caso de infección por Escherichia coli productora de Nueva Delhi metalo-b-lactamasa (NDM) en un paciente que desarrolló un absceso subcapsular hepático como complicación de una colecistectomía laparoscópica. La NDM es una carbapenemasa adquirida tipo Ambler B, que confiere resistencia a todos los b-lactámicos, excepto al aztreonam, aunque existen reportes de resistencia a este último. En Colombia, la primera descripción de cepas productoras de NDM se realizó en aislamientos de Klebsiella pneumoniae en una unidad de cuidados intensivos neonatales en Bogotá. Desde entonces se han realizado reportes de distintas cepas, siendo esta la primera reportada en el país relacionada con Escherichia coli productora de NDM.
Introducción
La aparición de resistencia a las carbapenemas entre las enterobacterias es un problema clínico a nivel mundial, teniendo en cuenta que estos fármacos representan el tratamiento de elección para infecciones severas ocasionadas por cepas productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE)1,2. La Nueva Delhi metalo-β-lactamasa (NDM) es una carbapenemasa adquirida de clase B, inicialmente reportada en un paciente suizo en un hospital de Nueva Delhi, India, que confiere resistencia a todos los b-lactámicos1,3. Aunque algunos reportes indican que la NDM no hidroliza monobactámicos, la mayoría de cepas productoras de NDM también expresan enzimas que podrían hidrolizar monobactámicos, haciendo a estas muy difíciles de controlar3,4. La E. coli productora de carbapenemasa tipo NDM fue descrita inicialmente en 2009 en Suecia en pacientes pro-venientes de India, y desde entonces se han reportado múltiples casos alrededor del mundo5. La mayoría de los casos han sido reportados en Asia, principalmente en India6 . En Latinoamérica se han reportado casos en Costa Rica y Nicaragua. En Colombia se han aislado cepas en Medellín y Bogotá7. Presentamos el caso de un paciente en quien se aisló una E. coli productora de carbepenemasa tipo NDM en un cultivo de absceso subcapsular hepático luego de una colecistectomía por laparoscopia.
Reporte de caso
Paciente varón de 51 años, procedente de Yopal, Casa-nare, quien fue sometido a colecistectomía por laparoscopia debido a piocolecisto en mayo de 2015, reingresando 28 días después de la cirugía con dolor abdominal, fiebre y malestar general. Se realizó ecografía hepática y de vías biliares y, posteriormente, TAC abdominal contrastado que evidenció colección hepática subcapsular de aproximadamente 400 ml en segmentos hepáticos 5, 7 y 8, por lo que se decidió iniciar tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam 4,5 g IV cada 6 h durante 7 días y drenaje percutáneo de la lesión.
Con relación a los exámenes de laboratorio se realizó BUN, creatinina, electrolitos, AST, ALT, bilirrubinas, glucemia y tiempos de coagulación, todos dentro de los límites normales, así como PCR cuyo valor fue de 13,3 y fosfatasa alcalina de 734. En el cultivo de la colección se aisló una E. coli multirresistente, con sensibilidad a doripenem, meropenem y tigeciclina, así como sensibilidad intermedia a cefepime (tabla 1). No obstante, la prueba fue enviada al laboratorio de salud pública de la secretaría distrital de salud, donde se realizaron las pruebas fenotípicas con el test de Hodge modificado (THM), ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y ácido fenilborónico (APB), confirmándose la presencia de una E. coli NDM
Tabla 1. Susceptibilidad in vitro de la E. coli NDM en muestra de colección hepática
Discusión
Durante la última década ha sido notable la aparición de cepas de enterobacterias productoras de carbapenemasas. Se han reportado varios tipos de carbapenemasas tales como las Ambler clase A (p. ej., tipo KPC y GES), clase B (p. ej., IMP, VIM, GIM y NDM), clase C (p. ej., AmpC, CMY-2, FOX y o.MIR) y las clase D (p. ej., OXA-1 y OXA-10)8 . En Colombia circulan distintos tipos de carbapenemasas, siendo considerada una región endémica para las carbapenemasas tipo KPC, detectadas principalmente en enterobacterias y Pseudomonas spp6 . La aparición de la carbapenemasa más recientemente descrita, la NDM constituye un problema médico impor-tante, ya que afecta la eficacia de la mayoría de β-lactámicos, excepto el aztreonam, incluyendo las carbapenemas de amplio espectro. Aunque la mayoría de cepas productoras de NDM corresponden a enterobacterias, estas carbapenemasas ha sido reportada en Acinetobacter spp. Y más rara vez en P. aeruginosa, ambas especies causantes de infecciones severas asociadas al cuidado de la salud10. Estas bacterias NDM presentan el gen bla-NDM conte-nido en diferentes tipos de plásmidos, entre ellos IncA/C, IncF, IncL/M, principalmente6. Estos plásmidos albergan una variedad de determinantes de co-resistencia, incluyendo genes de β-lactamasas, genes de resistencia a las quinolonas y genes para la metilasa del ARNr 16S. El mecanismo por el que se produce la propagación se desconoce con claridad, aunque se cree que ocurre a través de un patrón de disemi-nación no clonal. La tipificación de multilocus de secuencias (MLST) de la E. coli NDM evidencia que las secuencias de locus más comúnmente encontradas son ST101, ST405, ST131 y ST4106 . Hasta la fecha se han reportado 8 variantes de NDM: NDM1, NDM-2 producida por cepas de A. baumannii de Egipto, NDM-3, NDM-4, NDM-5, NDM-6, NDM-7 y NDM-8 producidas por distintas enterobacterias, entre ellas cepas de E. coli reportadas en Australia, India, Reino Unido, Nueva Zelanda, Francia y Nepal, respectivamente10. En Colombia el primer hallazgo de cepas productoras de NDM se realizó el 2012 en 6 aislamientos de K. pneumoniae en Bogotá1 , tras lo cual se ha producido un incremento significativo en la identificación de este tipo de carbapenemasas, representando una gran preocupación teniendo en cuenta la rapidez con que se ha diseminado a lo largo del mundo, y la posibilidad que en nuestro país este mecanismo de resistencia se vuelva de alta prevalencia, como ha ocurrido con otros tipos de carbapenemasas9 . Según el último reporte acerca de la circulación de carbapenemasas tipo NDM en Colombia, entre 2012 y 2014, emitido por el Instituto Nacional de Salud se han reportado 58 aislamientos de cepas productoras de NDM: la mayoría de estas cepas fueron P. rettgeri, seguidas de K. pneumoniae, A. baumannii, A. haemolyticus, E. coli, S. fonticola, A. faecalis, P. aeruginosa, y M. morganii. Cuatro de estas cepas presentaron coproducción de NDM con otra carba-penemasa, una de las cuales presentaba A. baumannii (NDM+OXA-23) y las otras 3 K. pneumoniae (NDM+KPC). La mayoría de cepas fueron aisladas de muestras de orina, hemocultivos y secreción abdominal7.
La mayoría de carbapenemasas NDM son susceptibles solo a 2 antibióticos bactericidas (colistina y fosfomicina) y un solo antibiótico bacteriostático (tigeciclina). Dado que las NDM no hidrolizan el aztreonam, se ha sugerido que la combinación entre aztreonam y avibactam (también conocido como NXL-104), un nuevo inhibidor de β-lactamasas, es una estrategia terapéutica posible contra las enterobacterias productoras de NDM. Esta opción terapéutica ha demostrado ser eficaz como terapia de combinación en estudios in vitro8.
Cristian Correa, Elena Castro, Diana Salamanca, Luz Bustacara y Elkin Lemos
Servicio de Infectología, Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá, Colombia
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