RESUMEN
La Insuficiencia Suprarrenal es un cuadro grave que presenta numerosas manifestaciones clínicas secundarias a la depresión de la producción hormonal de dicha glándula.
Las causas son varias e incluso depende de las regiones y épocas. En América Latina se debe considerar al Paracoccidioides como probable causa.
Presentamos el caso de un hombre campesino, ingresado al Hospital por Insuficiencia Suprarrenal, con dificultad respiratoria y lesiones ulcerosas en piernas debidas a paracoccidioidomicosis, que también fue la causa del trastorno respiratorio y posiblemente suprarrenal.
Caso Clínico
Paciente de 65 años de edad, agricultor, procedente de Paso Barreto (Departamento de Concepción), conocido etilista y tabaquista, internado en el servicio de Clínica Médica por mal estado general, astenia marcada, somnolencia, hipoglicemia, hipotensión, fiebre, tos, expectoración abundante y dificultad respiratoria.
El cuadro, apoyado en los estudios laboratoriales, es interpretado como IS acompañada de neumopatía probablemente bacteriana, por lo que se inicia tratamiento con hidrocortisona y antibióticos, con favorable respuesta.
Remitido en interconsulta al Servicio de Dermatología por úlceras dolorosas en ambos miembros inferiores de 1 año de evolución.
Al examen general llamaba la atención la hiperpigmentación generalizada de la piel y de la mucosa oral (Figura 1). PA: 100/60 mm Hg, FC: 78 lat/min.
En el dorso del pie derecho presenta dos lesiones ulcerosas de 2 x 2 cm aproximadamente de diámetro, de bordes elevados, bien definidos, con fondo granulomatoso, cubierto por una membrana blanquecina. Hiperpigmentación más intensa en zona perilesional (Figura 2). En ambas plantas de pies además de la hiperpigmentación, múltiples pápulas de superficie queratósica, y una lesión ulcerosa en base del hallux derecho, con fondo sucio (Figura 3).
La anatomía patológica de una de las úlceras del dorso del pie informa en dermis papilar y reticular un denso infiltrado inflamatorio granulomatoso constituido por linfocitos, histiocitos y células gigantes multinucleadas de tipo reacción a cuerpo extraño, así como numerosos neutrófilos que conforman microabscesos. Llama la atención la presencia de numerosos elementos fúngicos en forma de levaduras que miden entre 10 a 20 micras de diámetro, muchos de ellos en el citoplasma de células gigantes. Se concluye tratarse de una micosis profunda a identificar por estudios micológicos (Figura 4).
En el examen micológico directo, de la piel y esputo se observa: elementos levaduriformes multibrotantes compatibles con Paracoccidioides spp (Figura 5). El cultivo confirma Paracoccidioides sp en ambos materiales (Figura 6). BAAR negativo en esputo.
En el hemograma: hemoglobina 8,9 gr, glóbulos blancos 10.330. VSG: 18. Hepatograma y perfil renal normales. Na: 133, K: 4,4, Cl: 98.
Cortisol AM: 0,1ug/dl (valor normal 6,2-19,4), cortisol PM: 0,9 ug/dl (valor normal: 2,3 -11,9).
Radiografía de tórax: Infiltrado intersticial difuso a predominio de base pulmonar derecha y campo medio (Figura 7).
La resonancia magnética de abdomen informa aumento difuso de glándulas suprarrenales con predominio del lado derecho.
Con estos hallazgos se llega al diagnóstico de paracoccidioidomicosis crónica con afectación multifocal, interpretándose la insuficiencia suprarrenal como causada por la micosis.
El paciente es tratado, además de la sustitución hormonal, con anfotericina B, llegándose a 1,5 gramos, y luego itraconazol 200mg/dia, con mejoría de las lesiones cutáneas, del cuadro pulmonar y del estado general.
Arnaldo Aldama Caballero1 , Ingrid Centurión Medina1 , Laura Fornerón Viera1
1Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital Nacional Itaugua, Servicio de Dermatología. Itaugua, Paraguay.
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