RESUMEN
Introducción:
Las úlceras crónicas son un problema de salud pública, agravándose por infecciones bacterianas causadas principalmente por agentes resistentes.
Objetivo:
Estudiar prevalencia y perfil de susceptibilidad en bacterias aisladas de úlceras crónicas en pacientes adultos.
Pacientes y Métodos:
Pacientes atendidos en la Fundación Instituto Nacional de Heridas entre mayo y julio de 2014, con úlceras crónicas en extremidades inferiores con signos inflamatorios clínicos. Las muestras fueron cultivadas en aerobiosis y anaerobiosis y para la identificación bacteriana se empleó el sistema de galerías API (Biomerieux). La susceptibilidad in vitro se evaluó según el método de Kirby Bauer.
Resultados:
Se reclutaron 73 pacientes, entre quienes 46 presentaron úlceras infectadas, diagnosticándose 33 úlceras venosas con predominio de infección polimicrobiana y 10 úlceras de pie diabético con predominio de infección monomicrobiana (p ≤ 0,05). Se aislaron 68 cepas de los 46 pacientes con úlcera infectada. Las enterobacterias predominaron en infección monomicrobiana (p ≤ 0,05) y los demás grupos bacterianos fueron levemente más frecuentes en infección polimicrobiana. La especie prevalente fue Staphylococcus aureus (24%) seguida de Pseudomonas aeruginosa (18%). Cincuenta cepas (77%) presentaron resistencia a uno o más antibacterianos. Destacamos resistencia de S. aureus a ciprofloxacina (50%) y cefoxitina (37,5%) identificándose así resistencia a meticilina en la comunidad (SARM-AC), siendo todas sensibles a cotrimoxazol. Las enterobacterias presentaron resistencia a sensibilidad a amikacina (95,5%), P. aeruginosa evidenció resistencia a ciprofloxacina (33,3%) con alta sensibilidad a gentamicina (91,7%) y amikacina (83,3%), mientras Acinetobacter spp presentó resistencia a ciprofloxacina y ceftazidima en 60%, con 100% de sensibilidad a imipenem. Streptococcus β hemolítico presentó 50% de resistencia a clindamicina y penicilina.
Conclusión:
Estos datos entregan información epidemiológica de infecciones de úlceras crónicas, representando un apoyo al diagnóstico, tratamiento y manejo de esta patología.
INTRODUCCIÓN
Las úlceras o heridas crónicas se caracterizan por presentar falta de restauración íntegra en la forma anatómica del tejido lesionado y de su función1-3. Factores como la hipoxia, necrosis, exudación e infección, prolongan una o más etapas propias de la cicatrización, como la hemostasia, la inflamación, la proliferación y/o la remodelación4. Esta lesión se asocia a factores endógenos como enfermedades vasculares, hipertensión venosa y enfermedades metabólicas como diabetes mellitus, generando úlceras de extremidad inferiores que se clasifican según la patología de base1,4-6.
Como referencia, en el Reino Unido, la tasa de úlceras crónicas es de 1,48 por 1.000 habitantes, siendo más frecuente en mayores de 65 años (3,6% de dicha población)7,8. A nivel global se estima que la prevalencia de úlceras crónicas oscila en aproximadamente 1% de la población general6-9. En Chile, aproximadamente 170.000 pacientes poseen algún tipo de herida o úlcera y el manejo está dirigido principalmente a las úlceras venosas, úlceras de pie diabético, úlceras hipertensivas y úlceras por presión6.
La úlcera venosa representa entre 75 y 80% del total de las úlceras vasculares, con una prevalencia de 0,5 a 0,8% y una incidencia de 2 a 5 casos nuevos por mil habitantes al año en países desarrollados, implicando pérdidas cercanas a los 2 millones de días laborales con costo cercano a los 3 billones de dólares7,9. En Chile, el gasto país asociado a úlceras venosas supera los $ 71 millones de pesos10.
En países desarrollados, la ulceración del pie afecta a 15-25% de los pacientes con diabetes mellitus, siendo la primera causa de hospitalización asociada a dicha patología y precede hasta 85% de las amputaciones en este grupo. La tasa de re-ulceración a los 5 años es aproximadamente de 70%, mientras que la infección en estas lesiones alcanza cifras de hasta 34%11-13. Úlceras hipertensivas se pueden observar con una prevalencia de 60% en pacientes diabéticos, con una media de 50 a 60 años y mayor incidencia en mujeres14.
La carencia de atención oportuna repercute en períodos de incapacidad laboral más prolongados, tratamientos costosos, hospitalizaciones reiteradas y cirugías que pueden llegar a amputación, invalidez e incluso evolucionar a óbito15,16.
Las úlceras crónicas no siempre manifiestan los síntomas clásicos de infección, como dolor, eritema, edema, calor y purulencia. Por tal motivo, se han propuesto otros signos específicos como exudado seroso, inflamación concomitante, retraso en la cicatrización, decoloración del tejido, tejido de granulación friable, mal olor y dehiscencia de la herida. A su vez, se ha empleado como indicador, la carga bacteriana y especie del patógeno identificado4,8,17,18.
Cuando la infección es superficial, generalmente se relaciona a un único agente patógeno, teniendo mejor pronóstico. En cambio, si la herida es profunda la infección puede ser producida por dos o más patógenos, la que se asocia con mayor riesgo de amputación8,13,15,19.
Estudios han demostrado que las cepas que afectan frecuentemente las úlceras del pie diabético incluyen microorganismos aeróbicos y anaeróbicos sugiriendo que la mezcla de especies puede repercutir en la virulencia de las distintas especies bacterianas20,21. El rol patogénico de algunos microorganismos no está del todo claro, como es el caso de Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus del grupo viridans y Corynebacterium spp., ya que, si bien han sido descritos como colonizadores, en asociación a otros microorganismos serían capaces de liderar el proceso infeccioso8,14,22-24.
Las úlceras crónicas infectadas se caracterizan por presentar etiología polimicrobiana, por ende, el uso de antimicrobianos de amplio espectro es el tratamiento recomendado8,9,15. Muchas bacterias pueden persistir en estas lesiones formando bio-películas, estructura que protege a las bacterias frente a la fagocitosis y la acción de los antimicrobianos, dificultando su erradicación18,22. La prescripción y administración inadecuada de antimicrobianos genera selección de cepas bacterianas resistentes lo que se asocia a mayor probabilidad de mortalidad cuando se compara con infecciones de heridas por bacterias sensibles8,25,26.
Para el éxito del tratamiento en las úlceras crónicas infectadas es primordial la comprensión de la dinámica microbiana, tanto en su prevalencia como en sus patrones de susceptibilidad, lo cual irá en directo beneficio para apoyar la toma de decisiones en el manejo y tratamiento de la lesión.
Dado estos antecedentes, el presente estudio busca determinar el tipo de infección, prevalencia y patrón de susceptibilidad-resistencia antimicrobiana de especies bacterianas aisladas desde úlceras crónicas de pacientes atendidos en la Fundación Instituto Nacional de Heridas en Santiago de Chile.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio fue de tipo descriptivo prospectivo, longitudinal y analítico, efectuado entre los meses de mayo y julio de 2014.
Pacientes y criterio de infección
Se reclutaron pacientes con sospecha de heridas crónicas infectadas, previa obtención del consentimiento informado, autorizado por Comité de Ética de la Universidad Mayor. Los pacientes fueron atendidos en la Fundación Instituto Nacional de Heridas (FINH), que por convenio con el Ministerio de Salud (MINSAL), fueron derivados desde establecimientos de Atención Primaria del Sistema Público de la Región Metropolitana.
El tamaño de la muestra se obtuvo en base a la prevalencia de heridas o úlceras en la población adulta en Chile equivalente al 1%, de 8 millones de adultos, con nivel de confianza de 99%, error de muestreo 3%. Se utilizó como fuente de datos la encuesta epidemiológica del Ministerio de Salud, año 200013, considerándose para este estudio tres tipos de heridas crónicas: úlceras venosas, pie diabético y úlceras hipertensivas10,13.
Definiciones
Se consideró infección la presencia de uno o más signos y síntomas, de procesos infecciosos de la herida (dolor, eritema, edema, calor y purulencia) con presencia regular a abundante de agentes bacterianos (cocáceas y/o bacilos), acompañados de células epiteliales y leucocitos polimorfonucleares.
La muestra fue considerada como colonizada por microbiota si presentaba desarrollo bacteriano en el cultivo, sin acompañarse de leucocitos polimorfonucleares en la tinción de Gram y escasa o muy escasa presencia bacteriana.
Procesamiento de la muestra
La muestra clínica se recolectó por raspado con cureta y el material se traspasó a una tórula la que fue depositada en un tubo con caldo tioglicolato para su transporte a temperatura de 4 °C desde la FINH al Laboratorio de Investigación Microbiológica de la U. Mayor, donde se realizó procedimiento diagnóstico estándar, iniciado por una tinción de Gram con observación y análisis semicuantitativo, expresando los resultados como; muy escasa cantidad (+/-), escasa cantidad (+), regular cantidad (++) y abundante cantidad (+++).
Las muestras se sembraron en placas de cultivo con agar sangre de cordero, agar chocolate y agar MacConkey, incubándose en aerobiosis a 35-37 °C por 24 h. Para el estudio de úlceras de pie diabético, se adicionó un cultivo en anaerobiosis empleando placas de agar Schaedler, incubándose en Jarra Gas-Pak, con un sistema generador de anaerobiosis a 35-37 °C, durante 48 a 72 h1,25.
Las cepas bacterianas fueron identificadas analizando las características macro y micromorfológicas, pruebas fisiológicas, enzimáticas y/o bioquímicas de los distintos microorganismos con ayuda de sistemas de galerías API (Biomerieux®) según tipo de agente bacteriano, con lectura visual y análisis en sofware API-Web versión 4.0 (Biomerieux®).
Para identificar crecimiento anaeróbico, las colonias se analizaron en microscopio estereoscópico, tinción de Gram de las colonias sospechosas y repique en dos placas de agar Schaedler, incubando una en anaerobiosis y otra en CO2. Para identificar la cepa anaerobia se contó con apoyo de la galería comercial API 20A (Biomerieux®).
La susceptibilidad antimicrobiana fue evaluada mediante el método de difusión en agar (Kirby Bauer) en medio Müller Hinton, siguiendo las directrices establecidas por el Committee for Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) documento M02-A1127. En resumen, se preparó un inóculo 0,5 McFarland (1-2 ×108 UFC/ml), determinándose la DO625 nm (0,08 y 0,13 unidades de Densidad Óptica). Luego, se sembró el medio Müller-Hinton utilizando una tórula embebida en el inóculo mediante la técnica de siembra en alfombra. Posteriormente, con la ayuda de un dispensador se depositaron los sensidiscos seleccionados para cada especie bacteriana. Luego, la placa se incubó 35-37 °C por 18 a 24 h en aerobiosis. Se determinó el halo de inhibición de crecimiento en milímetros (mm) y se registró el resultado con su respectiva interpretación como sensible, intermedio o resistente, según el CLSI M100-S2328. Para este estudio se definió como bacteria multi-resistente a aquella cepa resistente a tres o más antimicrobianos26. Los antimicrobianos utilizados para el estudio de susceptibilidad por cada grupo bacteriano fueron seleccionados siguiendo recomendación de la guía CLSI27,28 y de trabajos de la literatura científica9,12,25,30,31 los que son presentados en la Tabla 1.
