10/05/2023
Un estudio abierto, internacional, multicéntrico, aleatorizado y controlado investigó cómo la tasa de recurrencia y el tiempo de remisión difieren durante un período de dos años en pacientes con enfermedad de Crohn que reciben solo infliximab o solo un inmunosupresor en lugar de una terapia combinada.
La enfermedad de Crohn (MC) es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica incurable que se asocia con dolor abdominal y diarrea y progresa en fases. El objetivo de la terapia es reducir las recaídas y lograr la remisión, para que la calidad de vida del paciente mejore. La terapia para mantener la remisión a menudo se lleva a cabo usando una combinación de infliximab y un inmunosupresor (tiopurina o metotrexato). Esta terapia combinada puede aumentar el riesgo de infecciones y enfermedades linfoproliferativas en pacientes con enfermedad de Crohn a largo plazo [1]. Una terapia de reducción de la remisión que utilice monoterapia con infliximab o un inmunosupresor podría reducir los efectos secundarios asociados con el fármaco y, por lo tanto, ahorrar los costos asociados.
Estudio abierto en siete países y 64 hospitales
El estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado y controlado SPARE tuvo como objetivo comparar tres estrategias terapéuticas diferentes. Los pacientes adultos con EC (Índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) <150) que estuvieron en remisión clínica sin esteroides durante más de seis meses (durante al menos ocho meses) con terapia combinada se aleatorizaron a uno de estos tres grupos: continuación de la combinación terapia con infliximab y un inmunosupresor, monoterapia con infliximab o monoterapia con inmunosupresores.
Desde noviembre de 2015 hasta abril de 2019, se examinaron 254 pacientes con EC de un total de 64 hospitales en Australia, Bélgica, Alemania, Francia, Países Bajos, Suecia y Reino Unido. De estos, 211 se aleatorizaron y finalmente 207 se incluyeron en el análisis (n=67 en el grupo de terapia combinada, n=71 en el grupo de inmunosupresores y n=69 en el grupo de infliximab). La duración del estudio fue de 104 semanas [2].
Diseño del estudio
El grupo de terapia combinada continuó recibiendo la misma dosis que antes del inicio del estudio. En caso de recaída, se administró infliximab 10 mg/kg cada ocho semanas. Si no se podía lograr la remisión cuatro semanas después de esta primera administración de Inflixim o si ocurría una segunda recaída, se clasificaba como fracaso del tratamiento.
Los pacientes del grupo inmunosupresor recibieron un inmunosupresor a la misma dosis que antes del inicio del estudio. Si ocurría una recaída, recibían 5 mg/kg de infliximab en forma de infusión. Si no se lograba la remisión en las cuatro semanas siguientes, se administraban 10 mg/kg de infliximab. Si no se podía lograr la remisión después de otras cuatro semanas, se clasificaba como un fracaso del tratamiento.
Los pacientes del grupo de infliximab recibieron infliximab a la misma dosis que antes del inicio del estudio. En caso de recaída, se administró infliximab 10 mg/kg cada ocho semanas. Si no había remisión a las cuatro semanas o si el paciente presentaba otra recaída, se reiniciaba la administración de un inmunosupresor (a la misma dosis que antes del inicio del estudio). Si no se lograba la remisión después de 16 semanas, el caso se clasificaba como fracaso del tratamiento.
Criterios de valoración primarios
El estudio tuvo dos criterios de valoración principales. El primer criterio de valoración fue la tasa de recaída dentro de los dos años y el segundo criterio de valoración fue la media del tiempo restringido de dos años pasado en remisión durante el período de estudio de 104 semanas. El primer criterio de valoración se analizó para la superioridad estadísticamente significativa y el segundo criterio de valoración para la no inferioridad. El umbral de no inferioridad fue de -35 días.
Aumento de la tasa de recaídas con monoterapia con un inmunosupresor
La tasa de recaída a los dos años fue del 14 % en el grupo de tratamiento combinado (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 4 a 23), del 36 % en el grupo de inmunosupresores (IC del 95 %: 24 a 47) y del 10 % en el grupo de infliximab grupo (IC 95%: 2 a 18). Por lo tanto, la tasa de recaída en pacientes que recibieron monoterapia con un inmunosupresor fue significativamente mayor que la tasa de recaída en el grupo de terapia combinada y el grupo de infliximab. La recaída era definida según los siguientes parámetros:
- CDAI ≥250 o CDAI 150-250 con un aumento de al menos 70
- PCR >5 mg/L o calprotectina fecal >250 µg/g
- Absceso perianal o fístula enterocutánea
- Absceso intraabdominal ≥3 cm o absceso perianal ≥2 cm
- Obstrucción intestinal que requiere tratamiento
- Otro predictor de recaída fue tener más de 17 años al inicio del estudio.
Baja tasa de fracaso del tratamiento
Sin embargo, la tasa de fracaso del tratamiento a los dos años fue baja en los tres grupos, alrededor del 10 %. Se registraron 915 eventos adversos, que ocurrieron con una frecuencia similar en los tres grupos de tratamiento: 282 en el grupo de terapia combinada (incluidas 92 infecciones), 338 en el grupo de inmunosupresores (incluidas 94 infecciones) y 295 en el grupo de infliximab (incluidas 73 infecciones). infecciones). No hubo muertes ni tumores malignos.
Hipótesis de no inferioridad rechazada
La diferencia en el tiempo de supervivencia medio restringido (RMST) en remisión fue de -14 días (IC del 95 %: -56 a 27) entre el grupo de inmunosupresores y el grupo de terapia combinada y de -22 días (IC del 95 %: -62 a 16) entre el grupo inmunosupresor y el grupo infliximab. Debido a que el umbral de no inferioridad de -35 días estaba dentro de los intervalos de confianza del 95 %, se rechazó la hipótesis de no inferioridad.
La terapia inmunosupresora no tiene ningún beneficio
En resumen, el estudio SPARE mostró que interrumpir el tratamiento con infliximab en pacientes en remisión sin esteroides con terapia combinada aumenta el riesgo de recaída.
Después de considerar la tasa de recaída a dos años y otros parámetros como los niveles mínimos de infliximab, los anticuerpos anti-infliximab y los parámetros de infección al principio y al final del estudio, se encontró que la administración de un inmunosupresor para pacientes que habían sido tratados durante al menos dos años recibiendo infliximab no tuvo ningún beneficio.
La decisión de terapia conjunta en el período de remisión con el paciente en terapia combinada debe tomarse teniendo en cuenta los resultados de este estudio, las características clínicas y preferencias del paciente y las consideraciones económicas.
