Propósito de la revisión: El modelo médico actual para el manejo de la obesidad está centrado en el Índice de Masa Corporal (IMC) medida predominante utilizada para medir la gravedad de la enfermedad y diversas modalidades de tratamiento. Los avances recientes en la terapia y la comprensión de la relación entre el IMC y las complicaciones relacionadas con la obesidad exigen un nuevo examen de este enfoque.

Hallazgos recientes: Basados en los beneficios de la pérdida de peso con respecto a morbilidades en obesidad, se propone un modelo de tratamiento centrado en las complicaciones que emplea la pérdida de peso como herramienta para tratar y prevenir las comorbilidades de la obesidad. Este modelo asegura que la agresividad de la terapia sea proporcional a la gravedad de la enfermedad y que la terapia esté dirigida a aquellos pacientes que se beneficiarán más con la pérdida de peso. 

Resumen: un enfoque centrado en las complicaciones para el manejo de la obesidad identifica a los pacientes que se beneficiarán más de la pérdida de peso y optimiza los resultados de los pacientes, la relación riesgo/beneficio y la rentabilidad de las intervenciones.

Introducción  

La obesidad es una enfermedad que afecta negativamente la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida (QOL) como resultado de sus complicaciones asociadas.

Estas complicaciones pueden categorizarse como cardiometabólicas, mecánicas y basadas en el estilo de vida. La pérdida de peso moderada (del 5 al 10% del peso corporal) se ha asociado con mejoras en estas comorbilidades relacionadas con la obesidad, siendo la modificación del estilo de vida, la farmacoterapia y la cirugía bariátrica las tres opciones de tratamiento disponibles.

Actualmente, un enfoque centrado en el IMC representa el algoritmo más comúnmente empleado para la atención. Discutiremos las limitaciones de este enfoque a favor de un modelo centrado en las complicaciones para el manejo médico de la obesidad.

Este último enfoque enfatiza la identificación y estadificación de las complicaciones y el paradigma de tratamiento dirigido a los pacientes que se beneficiarían más de la pérdida de peso.

Enfoque centrado en el IMC para el manejo de la Obesidad

En 1985, los Institutos Nacionales de la Salud adaptaron el IMC como estándar para evaluar a los pacientes con obesidad y sobrepeso. Una deficiencia importante del IMC como medida de la adiposidad es que el numerador (peso) del índice no distingue entre masa magra y grasa. Una revisión sistemática encontró que alrededor del 50% de las personas no diagnosticadas con obesidad por el IMC podrían tener un exceso de adiposidad, por lo que el IMC es un mal discriminador del riesgo cardiovascular en personas con valores de IMC intermedios (por debajo de 30). A pesar de sus limitaciones como medida de la adiposidad, el IMC es la medida predominante utilizada para medir la gravedad de la obesidad y el determinante clave de las indicaciones de tratamiento en las guías y algoritmos actuales para el manejo. Usando la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como base, el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) publicó pautas clínicas sobre la identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad. En este algoritmo, es el valor de IMC de presentación el que dicta en gran medida las indicaciones o estilo de vida, intervenciones médicas y quirúrgicas, sin referencia a la presencia o ausencia de complicaciones de la obesidad.

La pérdida de peso ya sea que se logre mediante una intervención en el estilo de vida, medicamentos o cirugía bariátrica, puede mejorar la tolerancia a la glucosa y prevenir la progresión a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) en personas de alto riesgo, mejora la dislipidemia y reduce la presión arterial. También mejora los síntomas relacionados con la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), la osteoartritis y la mala calidad de vida. Las indicaciones terapéuticas basadas principalmente en el IMC no lograrán identificar sistemáticamente a los pacientes con estas complicaciones relacionadas con la obesidad que se beneficiarán más de la terapia de pérdida de peso.

Enfoque centrado en las complicaciones para el manejo de la obesidad.

En el abordaje general del paciente con sobrepeso/obesidad, los médicos deben identificar a los pacientes que se beneficiarán más de la terapia, establecer metas y objetivos terapéuticos e identificar la modalidad e intensidad del tratamiento para optimizar la relación beneficio/riesgo. Un modelo médico centrado en las complicaciones, está diseñado de manera más racional para lograr estos objetivos. El control de peso intensivo estaría dirigido a aquellos pacientes con la mayor gravedad de las complicaciones que son remediables mediante la terapia de pérdida de peso.

Evaluación del paciente con obesidad:

En un modelo centrado en las complicaciones, el primer paso es evaluar al paciente por la presencia y severidad de las complicaciones de la obesidad con el fin de desarrollar una estrategia terapéutica adecuada.

En pacientes con enfermedad cardiometabólica o factores de riesgo, el objetivo de la terapia de pérdida de peso es reducir el riesgo de DM2 y Enfermedad Cardiovascular (ECV) en el futuro, y tratar a pacientes con diabetes manifiesta, hipertensión y dislipidemia. Además. la evaluación inicial también debe detectar otras enfermedades que se beneficiarán de la pérdida de peso.

Sistemas actuales de estadificación de la obesidad:

Hay dos paradigmas que se han desarrollado para la estadificación clínica integral de la obesidad de acuerdo con la gravedad de las comorbilidades que se pueden utilizar para guiar la modalidad y la intensidad de la terapia.

Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton (EOSS):

El EOSS es una guía valiosa para el manejo de la obesidad, ya que integra una evaluación de la gravedad de la enfermedad cardiometabólica y las complicaciones mecánicas junto con una evaluación del deterioro funcional.  (Tabla 1)

Tabla 1: Sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton.

Sistema de estadificación de enfermedades cardiometabólicas (CMDS):

Garvey y colaboradores han propuesto recientemente el CMDS como guía para el tratamiento de la obesidad u otras intervenciones destinadas a tratar o prevenir la diabetes y el riesgo de ECV. El CMDS es un sistema de estadificación único que proporciona una evaluación cuantitativa del riesgo, tanto de diabetes futura como de mortalidad por todas las causas y ECV.  El CMDS asigna a los pacientes a una de las cinco categorías de riesgo utilizando parámetros cuantitativos fácilmente disponibles para el médico, que incluyen la circunferencia de la cintura, la PAS (presión arterial sistólica) y la PAD (presión arterial diastólica), los niveles de glucosa en sangre en ayunas, los triglicéridos y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) así como la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Este sistema de estadificación proporciona un fuerte predictor de diabetes, mortalidad por ECV y mortalidad por todas las causas independientemente del IMC.

Figura 1: Algoritmo integral de tratamiento de la obesidad (COTA).

En la figura 1 se muestra un algoritmo integral de tratamiento de la obesidad centrado en las complicaciones (COTA). Al evaluar a los pacientes en busca de complicaciones relacionadas con la obesidad, existe un esfuerzo de integración al abordar las complicaciones cardiometabólicas y biomecánicas, y resaltar los factores psicológicos y conductuales que requieren para programas más intensivos o especializados para la modificación del estilo de vida. De esta manera, se ha incorporado el enfoque integral promovido por EOSS, el CMDS como un enfoque cuantitativo para evaluar la gravedad de la enfermedad cardiometabólica y el riesgo concomitante de DM2 y ECV, junto con la evaluación de base amplia de todas las demás complicaciones clave que pueden tratarse con pérdida de peso. El COTA se basa en el algoritmo reciente de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos al proporcionar un enfoque integral para la evaluación de las complicaciones relacionadas con la obesidad.

Paso 1: Evaluación de los pacientes en cuanto a la presencia y la gravedad de las complicaciones relacionadas con la obesidad. COTA delinea la evaluación de las complicaciones en las siguientes categorías: factores cardiometabólicos, mecánicos, otros y estilo de vida. La evaluación clínica incluirá la historia clínica, el examen, los datos de laboratorio, los procedimientos de diagnóstico (por ejemplo: electrocardiograma, prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas) y la evaluación de los factores psicosociales y las limitaciones funcionales. El CMDS, como se describió anteriormente, se utiliza para evaluar cuantitativamente el riesgo de diabetes y la mortalidad por todas las causas y por ECV. Los factores del estilo de vida incluyen la calidad de vida, que puede mejorar mediante la pérdida de peso, así como factores como comportamientos alimentarios anormales y psicopatologías que son importantes para identificar a los pacientes que generalmente requerirán programas más intensivos o especializados para la terapia de modificación del estilo de vida.

Paso 2: Aquí el médico selecciona la modalidad y la intensidad del tratamiento en función de la evaluación inicial y la estadificación, así como objetivos para mejorar las complicaciones. La agresividad de la terapia se determina para lograr la cantidad de pérdida de peso que sea suficiente para mejorar las complicaciones hasta el objetivo deseado. (Tabla 2)

La modificación del estilo de vida es la piedra angular del manejo de la obesidad y su aplicación efectiva es esencial para obtener resultados óptimos en todos los pacientes. Los medicamentos se utilizan como complemento de la modificación del estilo de vida. Después de la cirugía bariátrica, también se necesitan modificaciones en el estilo de vida para obtener resultados y promover la pérdida de peso después del procedimiento [especialmente después de la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB)], para prevenir la recuperación de peso con el tiempo y para asegurar la ingesta necesaria de nutrientes.

La terapia de pérdida de peso debe individualizarse según edad, la accesibilidad, costo, seguridad, adherencia, preparación para el cambio, factores psicológicos y conductuales y otras circunstancias individuales. Hay una dosis-respuesta entre la cantidad de pérdida de peso y las mejoras en diversas complicaciones relacionadas con la obesidad, y la terapia de pérdida de peso se puede intensificar en un amplio rango para obtener las mejoras deseadas.

Paso 3: Reevaluación del paciente con respecto a las complicaciones después de lograr la pérdida de peso de equilibrio. Si las complicaciones no se han mejorado de manera óptima para alcanzar el objetivo, entonces se requiere la intensificación de la terapia de pérdida de peso junto con o sin tratamiento con agentes diseñados específicamente para tratar complicaciones individuales (por ejemplo; medicamentos para la diabetes, hipolipemiantes o para la hipertensión).

Tabla 2: Estadificación de la enfermedad cardiometabólica.

Conclusión:

Los avances en las modalidades de tratamiento de la obesidad han permitido el desarrollo de modelos médicos para el manejo. Se ha argumentado que un modelo centrado en las complicaciones que emplea la pérdida de peso como una herramienta para tratar y prevenir las comorbilidades de la obesidad asegurará que la agresividad de la terapia sea proporcional a la gravedad de la enfermedad. Este enfoque está diseñado para identificar a los pacientes que se beneficiarán más de la pérdida de peso, optimizando los resultados la relación beneficio/riesgo y la rentabilidad de las intervenciones. Se propone un COTA integral que es completo en el tratamiento de las complicaciones (como en EOSS) y cuantitativo, cuando es posible, en la clasificación del riesgo o la gravedad de la enfermedad (como en CMDS).

Referencias:

Daniel S, Soleymani T, Garvey WT. A complications-based clinical staging of obesity to guide treatment modality and intensity. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 Oct;20(5):377-88. doi: 10.1097/01.med.0000433067.01671.f5. PMID: 23974764; PMCID: PMC4139285.