Resumen
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se encuentran entre los fármacos más utilizados en la práctica clínica. Actúan mediante el bloqueo de las enzimas ciclooxigenasas (COX), pero el grado de inhibición de COX-1 y COX-2 varía entre ellos. Se ha generalizado la clasificación entre COX-2 selectivos o coxibs, y los no selectivos o AINEs tradicionales. Tanto los efectos analgésico y antiinflamatorio como los efectos adversos cardiovasculares dependen de la inhibición de COX-2. Este trabajo revisa las evidencias disponibles del aumento del riesgo de eventos trombóticos tanto para los coxibs como para los AINEs tradicionales. El efecto protrombótico podría deberse a la inhibición de la COX-2 endotelial, con disminución de la prostaciclina y un incremento relativo de los niveles del tromboxano plaquetario. Los coxibs y el diclofenac, 150 mg/día, aumentarían el riesgo de eventos vasculares mayores en más de un tercio. El ibuprofeno 2400 mg/día aumentaría levemente el riesgo de eventos coronarios. El naproxeno 1000 mg/día no incrementaría el riesgo de eventos vasculares. Además, el ibuprofeno y el naproxeno tienen el potencial de disminuir el efecto cardioprotector de bajas dosis de aspirina. El naproxeno (≤ 1000 mg/día) y el ibuprofeno a bajas dosis (≤ 1200 mg/día) deberían considerarse los AINEs con el mejor perfil de seguridad cardiovascular. Las decisiones terapéuticas deben basarse en una adecuada evaluación del riesgo del paciente, utilizando los AINEs más seguros, a las menores dosis efectivas, por el menor tiempo posible que permita el control de los síntomas, restringiendo su utilización en enfermos con aumento del riesgo cardiovascular.
Introducción
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son medicamentos que están indicados para el alivio de cuadros de dolor e inflamación agudos y crónicos, y se encuentran entre los fármacos más utilizados, tanto por prescripción médica, como por automedicación1. Se estima que 30 millones de pacientes los utilizan diariamente en todo el mundo2. En el año 2012, se vendieron en Argentina a nivel ambulatorio, alrededor de 70 millones de unidades de ibuprofeno, diclofenac, meloxicam, naproxeno, ketorolac e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa2. (IMS Health Argentina, comunicación personal).
Desde la introducción de la aspirina en 1897, se han comercializado más de 50 AINEs. Todos bloquean a las enzimas ciclooxigenasas (COX) pero el grado de inhibición de cada una de ellas; COX-1 y COX-2, varía entre los miembros del grupo3. Esto ha popularizado la clasificación de los AINEs entre, los selectivos COX-2 o coxibs y los no selectivos o AINEs tradicionales (AINEsT).
Los efectos analgésico y antiinflamatorio de todos los AINEs dependen de la inhibición COX-2 y no están relacionados con la selectividad por la enzima. Algunos de sus efectos adversos, principalmente los cardiovasculares (CV) y renales dependen también del bloqueo de la COX-2, posiblemente en forma dosis dependiente.
El grado de inhibición de la COX-1 es variable entre los AINEs, siendo menor con los que presentan mayor selectividad COX-2. Sin embargo, a medida que se incrementa la dosis, tanto de los selectivos como de los no selectivos, aumenta la inhibición de la COX-1. Los efectos adversos gastrointestinales (GI) dependen principalmente del bloqueo de ésta última. La aspirina es el único miembro del grupo que en dosis bajas logra una marcada inhibición de la COX-1 plaquetaria. Es útil considerar la inhibición COX-1 y COX-2 como un continuo, donde cada AINE ocupará un lugar dependiendo de su selectividad y dosis utilizada (Fig. 1).
Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados, realizados en cuadros de dolor agudo y crónico, muestran que no existen importantes diferencias de eficacia analgésica entre los miembros del grupo4, 5. En general, es ampliamente aceptado que el efecto analgésico es similar para todos los AINEs y las guías de práctica clínica para el manejo del dolor suelen dejar a criterio del médico la selección del AINE a utilizar7, 8.
El uso de los AINEs se asocia a una amplia variedad de efectos adversos, siendo los GI los que más preocuparon durante décadas a los prescriptores y a la comunidad, debido a su frecuencia y gravedad9. Pero, desde la aparición del rofecoxib, numerosas evidencias muestran que los AINEs, (excepto la aspirina) se asocian también a un aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales10-12. Dado que son fármacos tan utilizados, incluso los pequeños aumentos de riesgo cardiovascular (RCV) pueden tener impacto negativo en la salud pública, lo que debe llevar a prestar especial atención a su seguridad.
La última década de investigación ha aportado información relevante sobre el perfil de toxicidad CV de los AINEs, que creemos de utilidad revisar con el propósito de brindar recomendaciones para una práctica clínica más segura.
Guillermo R. Prozzi1, 2, Martín Cañás1-3, Martín A. Urtasun1-3, Héctor O. Buschiazzo1, 3, Cristian M. Dorati1, Perla Mordujovich-Buschiazzo1
1 Centro Universitario de Farmacología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Centro colaborador para el uso racional de los medicamentos OMS/OPS,
2 Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Arturo Jauretche,
3 Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires
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