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Resumen
El tratamiento de los adultos con asma incontrolada a pesar del tratamiento con terapias de altas dosis es un reto para los médicos y los pacientes. Normalmente, las guías nacionales e internacionales recomiendan intensificar el tratamiento, lo que implica el uso de corticosteroides. Los riesgos asociados al tratamiento sistémico con corticosteroides de acción prolongada están bien documentados y han llevado a la búsqueda de alternativas. Los recientes avances en la comprensión de la patología del asma han impulsado el desarrollo de otras opciones terapéuticas.
¿Cuán común es?
Los objetivos del manejo del asma son el buen control de los síntomas y exacerbaciones mínimas. Los objetivos del tratamiento deben ser identificados y acordados como parte de un plan de acción para el asma. Sin embargo, es importante reconocer que los pacientes pueden desear equilibrar estos objetivos frente a la posibilidad de sufrir sus efectos adversos o los inconvenientes para tomar la medicación necesaria para lograr el control perfecto. La última revisión de las guías del British Thoracic Society (BTS) y el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) actualiza las opciones terapéuticas farmacológicas para pacientes con asma.
Mientras que la evidencia de los ensayos clínicos y metaanálisis son útiles para orientar las decisiones de las políticas sanitarias, el asma es una enfermedad heterogénea y las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta las características del paciente, las que pueden predecir la respuesta, las preferencias del paciente y las cuestiones prácticas, como la adherencia al tratamiento y la técnica para inhalar.
¿Cuáles son las etapas del manejo del asma difícil, grave y refractaria?
La evaluación de la gravedad del asma se basa en el nivel de tratamiento necesario para controlar los síntomas y prevenir algunas exacerbaciones. Los pacientes con asma grave no controlada continúan con los síntomas a pesar de recibir terapias de altas dosis. Una proporción de pacientes con asma difícil o grave tendrá la enfermedad refractaria grave que no responde satisfactoriamente a las terapias existentes. Siempre que sea posible, la evaluación de las personas con asma difícil debería ser realizada por un equipo multidisciplinario dedicado al manejo del asma, con expertos en la evaluación y manejo del asma difícil.
Confirmar el diagnóstico
Como primer paso es importante confirmar que la causa principal de los síntomas es el asma. Un estudio de 100 pacientes derivados a servicios terciarios con diagnóstico de asma difícil halló que 12 de ellos no tenían asma y eran portadores de otras 7 patologías responsables de sus síntomas. Los factores asociados al asma difícil son la alergia y la morbilidad psicológica coexistente.
- Evaluación de la adherencia
La no adherencia puede ser involuntaria, como resultado de problemas con la técnica de inhalación o el régimen de dosificación, lo que puede ser abordado con el apoyo y asistencia de los profesionales de la salud. La no adherencia intencional suele estar impulsada por el temor a los efectos adversos de los corticosteroides. Como la no adherencia a la inhalación de corticosteroides se asocia con mayor riesgo de mal control del asma, la adherencia debe ser evaluada en forma regular.
Una elevada proporción de recetas de agonistas ß2 de acción corta que supera al número de recetas de inhaladores con corticosteroides debe impulsar la evaluación de la adherencia. Los pacientes que usan excesivas cantidades de un agonista β2 de acción corta (por ej., se prescribieron más de 12 inhaladores paliativos de acción corta en los 12 meses previos) deben ser invitados a una pronta revisión del control del asma. Una vez identificada la falta de adherencia no intencional es importante comprender las razones que la motivaron e implementar una variedad de técnicas para superarlo, incluyendo los programas de educación estructurados.
Es necesario saber que:
- El asma causa 1.000 muertes/año en el Reino Unido.
- Los objetivos terapéuticos deben ser personalizados y acordados como parte de un plan de acción para el asma.
- Evaluación de las personas con asma difícil, la que debería estar realizada por un equipo multidisciplinar dedicado al asma.
- Algunos pacientes tienen un diagnóstico equivocado de asma y sus síntomas pueden estar ocasionados por otras patologías.
- Los corticosteroides orales son la base del tratamiento para los pacientes con asma grave y son eficaces para la mayoría de los pacientes, pero deben ser utilizados en las dosis más bajas que permitan el control completo del asma.
