La catatonia (o catatonía) y las anormalidades de la postura son apenas unos de los varios aspectos que tienen que ver con la conducta motora o la conación; ésta, a su vez es una representación de la esfera mental donde están involucrados los impulsos, las motivaciones, los deseos, las pulsiones, los instintos y ansias que se manifiestan a través de la conducta o de la actividad motora.
La catatonia es un signo y un síntoma que se presenta en la esquizofrenia catatónica; además, puede observarse en pacientes que padecen enfermedades del sistema nervioso central, y particularmente dentro de la encefalitis o en procesos que están relacionados con patología de los ganglios basales (sobre todo cuando hay rigidez en los movimientos corporales), alteraciones límbicas y diencefálicas, en cuadros metabólicos, en procesos tóxicos y farmacológicos; son también frecuentes en los trastornos afectivos.
Dentro de los trastornos posturales, podemos mencionar los siguientes:
1) Catalepsia: aquí se describe una postura inmóvil y que permanece constante.
2) Excitación Catatónica: es una agitación motora sin objetivos específicos y libres de influencias externas.
3) Estupor Catatónico: actividad motora muy lenta que puede llegar a la inmovilidad y el paciente interrumpe el contacto con su entorno. Ésta, a menudo se designa como la misma catatonia, donde el individuo que la padece tiene el aspecto de una persona sin vida y asociado de mutismo (silencio o ausencia de producción verbal), negativismo (como si aislara el contacto con su entorno mediante una resistencia a obedecer órdenes) y obediencia automática (inmediatamente se cumplen las órdenes impuestas) o también se llaman los ecosíntomas donde el paciente repite automáticamente maniobras como ocurre en la ecopraxia, o donde el paciente repite palabras como en la ecolalia o repite los gestos de su interlocutor como en la ecomimia.
4) Rigidez Catatónica: el paciente adquiere voluntariamente una posición rígida y se resiste frente a cualquier intento de movilización.
5) Posición Catatónica: el paciente acoge voluntariamente una postura inapropiada o muy rara y que además la puede sostener en espacios de tiempo muy extensos. A veces se sientan en sus sillones permaneciendo inmóviles con extremo mutismo o de pronto responden con frases muy cortas y puede moverse tan solo si se les indica que lo hagan.
6) Flexibilidad Cérea: el examinador puede hacer que el paciente acoja una posición que va a mantener durante un cierto tiempo; al movilizar un miembro de ese paciente, se tiene la sensación de que se estuviera manipulando una “estatua” de cera (cérea). Este signo, se ha vuelto no muy frecuente hallarlo.
7) Acinesia: no hay movimiento como suele presentarse en la esquizofrenia catatónica; de igualforma, suele encontrarse dentro de los efectos denominados extrapiramidales, consecuentes con algunos de los medicamentos antipsicóticos (especialmente los reconocidos como incisivos).
La catatonia fue considerada una entidad nosológica por parte de Kahlbaum (1863); él fue quien la asignó con este término, a un trastorno que de por sí se había identificado con mucha anterioridad; el pensaba que la catatonia era reflejo de un edema cerebral; al observar que el paciente no realiza movimientos en forma normal, ha generado multitud de interpretaciones; unos lo consideran un trastorno motor desencadenado por alteraciones neurológicas; otros lo intentan explicar como una enfermedad de los núcleos centrales corticales; algunos otros, lo asocian con enfermedades de los ganglios basales. Posteriormente, Emil Kraepelin (1855-1926) la introdujo en un subtipo de esquizofrenia, al igual que la hebefrenia y vesania típica (también descritas por Kahlbaum) y las caracterizaba con la presencia de alucinaciones auditivas y la propensión persecutoria; siendo Kraepelin un gran observador, logró comprender los elementos comunes de estos casos, ya que en la apariencia mostraban muchas similitudes.
El diagnóstico diferencial entre las enfermedades catatónicas de origen orgánico y las de aquellas consideradas psiquiátricas funcionales, traen casi siempre retos que plantean muchas dificultades, aunque enfrente se encuentre la asistencia de expertos observadores clínicos; pero es muy claro que teniendo al paciente hospitalizado en permanente advertimiento y la constante posibilidad de un examen exhaustivo y contemplativo, se podrá llegar a conclusiones diagnósticas muy cercanas a la verdad; a veces se requiere la presencia de veedores interdisciplinarios (internistas, neurólogos, psiquiatras) y de la solicitud de exámenes paraclínicos que ayuden a descartar diferentes eventualidades (laboratorios clínicos, electroencefalogramas) pero nunca sin dejar a un lado lo más fundamental en el quehacer médico y es lo que corresponde a una completa anamnesis o historia clínica que hagan sugerir una psicopatología y un examen físico (neurológico) lo más integral posible para confirmar o eliminar fenómenos biológicos.
Sin embargo existen autores que afirman categóricamente que las causas de origen psicológico son las que más inciden en la motivación del cese de la acción. En la mayoría de los casos un catatónico puede llegar a ser intensamente dinámico así cuando ocurre la fase de excitación o a su vez puede tener períodos entre hipoactivo e hiperactivo. Se mencionan, por ejemplo, episodios de fenómenos muy penosos o fastidiosos, que pueden exacerbar síntomas de angustia, comprometiendo muy seriamente los elementos motores. De igual forma, la comparecencia de sujetos que incitan tranquilidad y confiabilidad dentro del paciente (llámese un terapeuta o integrante de un equipo terapéutico, o de un familiar o amigo), podrían lograr la atenuación de los síntomas catatónicos y hasta prácticamente la desaparición de los mismos. Algunos observadores refieren que el síntoma catatónico no es al inicio un fenómeno de tipo motor, sino más bien corresponde a un fenómeno de voluntad. La apariencia motora, es porque si la voluntad no admite los movimientos, éstos no se producen. De todas maneras, esta aseveración no significa que el cerebro no tenga nada que ver con los aspectos catatónicos. Se dice que con la carencia de la corteza cerebral no existirían fenómenos catatónicos como tampoco las actividades regidas por la voluntad; si los factores psicológicos concurren, la corteza cerebral puede ser usada de tal manera, que únicamente se expresan síntomas catatónicos o predominantemente catatónicos.
Según los criterios diagnósticos incorporados por la Clasificación Internacional de las Enfermedades en su décima revisión (CIE – 10), en la ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA dominan las alteraciones psicomotoras notables, que pueden alternar entre extremos de hipercinesia (exagerada actividad motora) a estupor, o de obediencia automática a negativismo. Pueden mantenerse posiciones y actitudes apretadas y forzadas durante largos períodos de tiempo.
Un rasgo llamativo de este trastorno puede ser la presencia de episodios de excitación intensa. Los fenómenos catatónicos pueden combinarse con estados oniroides que incluyen alucinaciones escénicas vividas.
Estupor catatónico
Catalepsia esquizofrénica
Catatonía esquizofrénica
Flexibilidad cérea esquizofrénica
A. Deben cumplirse los criterios generales de esquizofrenia (F20.0 – F20.3) a la larga, aunque pueden no ser comprobables al principio si el paciente es inaccesible a la comunicación.
B. Durante un período de al menos dos semanas, uno o más de los siguientes comportamientos catatónicos deben ser prominentes:
1. Estupor (marcada reducción de la reactividad al ambiente y disminución de los movimientos espontáneos y de la actividad) o mutismo.
2. Excitación (actividad motora sin propósito aparente, no influida por estímulos externos).
3. Catalepsia (adopción y mantenimiento voluntarios de posturas inadecuadas o extravagantes).
4. Negativismo (resistencia sin motivo aparente a toda instrucción o intento de ser movilizado, o movimientos oposicionistas).
5. Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los esfuerzos de ser movilizado).
6. Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).
7. Obediencia automática (cumplimiento automático de las instrucciones).
Según el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), desarrollado por la American Psychiatric Association (APA) quien ya ofrece la IV versión revisada, menciona lo siguiente, acerca de la esquizofrenia de tipo catatónico:
Un tipo de esquizofrenia en que el cuadro clínico está dominado por al menos 2 de los siguientes síntomas:
(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor.
(2) actividad motora excesiva que aparentemente carece de propósito y que no está influida por estímulos externos.
(3) negativismo extremo (es decir, resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo.
(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas.
(5) ecolalia o ecopraxia.
Podemos percatarnos que la sintomatología motora prevalece totalmente en el cuadro clínico de la esquizofrenia catatónica. A pesar del silencio reinante que ofrece el paciente (lo que denominamos mutista) durante el examen practicado o en la entrevista realizada, se logra sobreentender una actividad de ideas delirantes por las actitudes del paciente; al igual que en las alucinaciones (actitud de escuchar “algo”). El diagnóstico de esta enfermedad es cada vez más reducida en la práctica clínica diaria pero aún se logra observar.
Por último, mencionaremos algo del tratamiento de esta enfermedad, anunciando eso sí que, éste no es el propósito de este escrito. Es necesario, de todas maneras el examen y la supervisión de un médico psiquiatra quien es el profesional que fijará las pautas de un adecuado y profesional tratamiento; generalmente, las siguientes son reglas en general, adoptadas para la mayoría de los tipo de esquizofrenia; por supuesto existen las particularidades pertinentes que solo el experto las podrá analizar. Hay que tener en cuenta:
1) Hospitalización poscriterio médico.
2) Psicofarmacoterapia con antipsicóticos. Aquí se incluye, ya sea en fase aguda, o en fase de mantenimiento, y la consideración de aplicar neurolépticos de depósito para garantizar un buen cumplimiento.
3) Información y educación tanto al paciente como a nivel familiar.
4) Evaluación de las consecuencias que se puedan registrar después de los episodios para evaluar criterios de funcionamiento futuro del paciente.
5) Se considerará, según las no respuestas obtenidas, la posibilidad de terapia electroconvulsiva.
Pablo Alberto Chalela Mantilla, M.D.
Médico Psiquiatra
