Suicidio: epidemiología, clínica, manejo y prevención.

RESUMEN

La paráfrasis del periodismo científico de este artículo, parte de los antecedentes documentados, contrasta las tasas mundiales estimadas de suicidio con las nacionales, así como sus causas, métodos, circunstancialidad, manejo clínico y prevención de la agresión definitiva. Define y compara la ideación, el acto de autolesión y el intento fallido. Describe los factores de riesgo suicida y los síntomas indicadores de la tendencia suicida; se enfatiza la relación con el consumo de psicotrópicos y sugiere el contenido académico temático para el personal de salud clínico, en especial sobre los trastornos adictivos. Discute la valoración clínica del paciente y la exploración del intento para asignar la mejor praxis terapéutica, que incluye indicaciones para la hospitalización y los tipos de cuidados de intervención. Describe la reincidencia y las medidas de prevención internacionales. Finaliza brindando conclusiones y recomendaciones.

ANTECEDENTES

A lo largo de la historia, el suicidio ha sido una preocupación fundamental de los grupos humanos.1 En la Grecia antigua, grandes personajes helénicos reflexionaron sobre el asunto debido a su envergadura y trascendencia. Cada uno de ellos apuntó la importancia del hecho e indicaron sus consecuencias. Platón, Sócrates y Aristóteles grandes filósofos de entonces reflexionaron al efecto, por el gran aprecio que mostraron hacia la vida y a su enseñanza. Más adelante, los grupos sociales organizados de distintas culturas aportaron variadas interpretaciones que reflejan la sociedad y la época en que se ha manifestado el suceso. Fue hasta el siglo XIX que el suicidio fue considerado una patología, a la vez de una práctica muy extendida, existieron diversas formas y muchas razones para alcanzarlo debido a que tomar la vida propia es moralmente conflictivo, existen hoy muchos puntos de vista acerca de este tema.2

El Diccionario Cambridge ubicó la primera aparición de la palabra suicidio en 1651.3 Cuando más personas empezaban a reconocer el suicidio como enfermedad mental, otras la desdeñaron en tanto una acción moralmente incorrecta o un asunto religioso. Las múltiples razones para ello contrastan con las maneras de juzgarlo. Hubo quienes encontraron en la inmolación “la única manera de redimirse del fracaso, recuperar el honor perdido o de restaurar un equilibrio en la sociedad”. Su condición polémica que priva en nuestros días ha sido discutida en todas las escuelas filosóficas del mundo, a causa de que durante varios siglos fuera considerado como un problema de “libre albedrío”.2 En general, las teorías médico-psiquiátricas lo consideran una manifestación patológica, tratada básicamente de forma individual y desde un punto de vista orgánico, mismo que se ha ido modificando hasta la actualidad con la participación de distintos estudios sobre la mente y su funcionamiento.

La psiquiatría desde sus inicios consideró al suicidio una enfermedad mental o alteración psíquica. Pinel lo clasificó como síntoma de melancolía, y Esquirol lo estimó como crisis de afección moral, consecuente a múltiples afecciones e incidencias a lo largo de la vida.4 Más adelante otros estudiosos del tema han aportado sus conceptos hasta el propósito final de su prevención.5 Durkheim E, uno de los sociólogos contemporáneos más representativos, trata el suicidio en su obra; postuló la conducta suicida como un efecto de la estructura social, dado que ésta constituye un fenómeno sociológico, a causa de una mala adaptación social del individuo y su falta de integración a la sociedad, más que un acto individualista solitario o aislado. Identificó tres categorías: egoísta, describe a las personas que no están sólidamente integradas en ningún grupo social; por haber perdido todo tipo de interés con lo que los une a la vida. Es la forma realizada más frecuente en la sociedad contemporánea, dado que en ella prevalecen los intereses individuales y un menor grado de cohesión entre las personas. Altruista, representa la acción opuesta y cuya tendencia suicida deviene en excesiva integración grupal. Esta forma de quitarse la vida podría haberse esperado en algunas clases de la sociedad japonesa o en contextos donde la conciencia del deber y la integración al grupo es mayor que en otros. Es menos frecuente en la actualidad debido a que el pensamiento individualista supera al colectivo. Anómico, representado por alteración del equilibrio de la integración entre la persona con la sociedad, que le priva de las normas habituales. Ocurre con mayor incidencia en el grupo de personas divorciadas, las más vulnerables o las que padecen cambios económicos drásticos, etcétera. Es más frecuente en sociedades desarrolladas con situaciones de desorganización, como la que ocurre entre el individuo y la comunidad, pérdida de la propia identidad, entre otros. Cada una de estas categorías incluye factores sociales y demográficos participantes (edad, sexo, estado civil, poblaciones urbanas y rurales, religión, estrato socioeconómico y otros factores como la etnia).6

La visión psicoanalítica original aportada por Freud S relaciona el suicidio con un impulso natural de muerte (Thanatos) que se impone al impulso de vida (Eros), derivado de la frustración y la melancolía de la persona. Freud señaló el origen del suicidio en el inconsciente humano e hipotetizó que el suicida vuelca sobre sí su ira inconsciente, no expresada hacia una persona amada. Por tanto, el suicidio representa un fracaso para expresar el propio afecto emergente (hostilidad) en forma abierta y directa, redirigiéndolo sobre sí. La ira que, por cierto suceso, experimenta una persona al reprimirla, se convierte en autoagresión. De modo que quien comete la autoagresión –simbólicamente considerado–, en realidad no quiere castigarse, sino más bien hacer daño a la persona amada, que al haberla introyectado la hace parte de sí.7 En otras palabras, lo confirma el pensamiento de Lorraine, “El suicidio resulta de un conflicto intrapsíquico desencadenado por factores ambientales del tipo de pérdida del objeto amado”.8 La aportación descriptiva de Hendin H, destacado psicoanalista interesado en el origen del suicidio, destaca las causas “psicodinámicas del suicidio”: muerte como abandono vengativo, manifestado cuando el individuo se siente rechazado por su medio y entorno circundante; con frecuencia la persona recurre a sueños y ensoñaciones compensadoras a través de los que el individuo ejerce influencia positiva sobre los demás y es buscado por ellos. Haciendo de éste un mecanismo de compensación por medio del cual invierte la realidad: de abandonado se transforma en quien voluntariamente abandona a los demás. Muerte como homicidio introyectado –descrito previamente por S. Freud–, el suicidio es la concreción, a otro nivel, de una heteroagresividad, que la moral social (Superyó) no admite exteriorizar en su forma primitiva. Es preciso considerar al efecto, que el significado psicodinámico planteado deriva de componentes tanto afectivos como cognitivos. La ira, desesperanza, desesperación y culpa son estados afectivos importantes, por ejemplo, en los pacientes jóvenes que se inmolan.9 Este conocimiento psicodinámico ayuda a distinguir a los pacientes con determinado diagnóstico, que tienen riesgo suicida; además de que deviene esencial para su tratamiento psicoterapéutico. Cabe destacar que la ansiedad participa del acto autolesivo, en la capacidad de soportar la desesperanza, la ira y otros afectos desagradables sin regresión; en el uso de mecanismos de defensa particulares para distinguir el riesgo de conducta suicida o violenta y en la relación de conflictos psicodinámicos específicos, observados en pacientes suicidas con distintos diagnósticos psiquiátricos. Por tanto, serían las normas morales, culturales y sociales (a través del Superyó) las que impidan que el individuo (Yo) descargue su ira hacia otra persona. La muerte como una reunión, desplaza el énfasis sobre la muerte, en la gratificación de lograr una reunión que le hará obtener un estado más placentero. Resurrección, alude a la complejidad de las fantasías humanas sobre la muerte que impliquen un renacer y un deseo de omnipotencia divina. Autopunición, el acto autolítico surge como castigo a las fallas propias, que impiden alcanzar metas desproporcionadas. Muerte del cuerpo –sólo implica eso–, ocurre en personas “afectivamente muertas”, como en los pacientes con esquizofrenia. De modo que los significados del acto autoaniquilador pueden organizarse útilmente en torno a los significados conscientes (cognitivos) e inconscientes asignados a la muerte por la persona (reencuentro, renacimiento, abandono en represalia, venganza y autocastigo o expiación).9

El destacado clínico K. Menninger refiere las causas de suicidio en respuesta a impulsos internos, siendo los factores externos refuerzos y justificaciones que el individuo –de modo inconsciente–, crea congruentes con los primeros. De ello resulta que el ambiente que construye el individuo responderá a sus intenciones autoaniquiladoras. En tal ambiente destructivo, la persona se crea un ambiente que disculpe, cara al exterior, las intenciones de su inconsciente.10 Los elementos presentes en la conducta suicida son: el deseo de matar, en respuesta a una frustración originada por un ser querido y hacia el que suelen existir vínculos de identidad –como señaló Freud–, previamente introyectado; el deseo de ser matado, cuando la conciencia actúa, provocando en el sujeto un sentimiento de culpabilidad y lo coloca en un estado melancólico o depresivo; el deseo de morir, elemento que determinará la consumación del suicidio, donde la intención consciente de morir al no sumarse al deseo inconsciente frustrará el intento. Enfatiza, asimismo, el deseo inconsciente del individuo de morir al realizar ciertas conductas que, siendo innecesarias, implican riesgo de muerte. El suicidio surgiría al producirse un desequilibrio entre las tendencias destructivas y constructivas del hombre, a favor de las primeras.10 J. Bowlby, estudioso de la psicología positiva para la vida, interpretó el suicidio desde el psicoanálisis, como una reacción a la frustración, exteriorizada mediante la hostilidad. Enlaza la teoría de la melancolía con la del suicidio, identificando en ambos elementos comunes: culpabilidad, deseo de ser castigado, regresión, represión de los instintos e introyección, entre otros, como sus elementos facilitadores.4

K. Lewin, fundador de la psicología social, dedicado al tratamiento de pacientes adictos, maníacos y psicópatas, dedujo (al comparar la excitación del sueño con la muerte, como un “nirvana” constante) que al suicida le subyace la idea de renacer y volver a la madre, como resultado de la función del yo y superyó.2 E. Shneidman, iniciador de la suicidología moderna, asigna importancia a la cognición en lo que llamó psicología del suicidio, un valor esencial para su comprensión y adecuada prevención, como drama de la mente, dirigido por el dolor psicológico y de las emociones negativas. Éstas: “desesperanza, conjunto de expectativas negativas acerca del futuro, rigidez de pensamiento, incapacidad para imaginarse a sí mismos en el futuro, proclividad a enfocarse en el presente, esperando surjan ideas sobre cómo acabar con el dolor”, son interpretadas por el paciente como el alivio de la muerte y única “solución” a los problemas de la vida. Sin “dolor de psique”, no hay suicidio.11

El suicidio como “el efecto de un conflicto entre el individuo y su existencia y realidad social, provoca al individuo una desmotivación para vivir, y/o se percibe irreconciliable con dicha realidad, siendo la misma mucho más fuerte que él”. Ante la falta de refuerzo existencial, su vínculo al deteriorarse causará exclusiones parciales, despojo de ciertos papeles realizados, así como confrontaciones con la realidad estipulada que actúan como refuerzo de su actitud de elusión social, hasta que, en un momento dado, el sujeto decide excluirse totalmente dándose muerte, tras haber visto superados sus recursos y capacidades de intervención y afrontamiento.12,13 Existen además de los planteados, otros puntos de vista complementarios respecto de la dinámica mental que afinan, tanto el origen social13–15 como la psicopatología que participa del suicidio, respectivamente.16

Souza y Machorro, Mario1; Cruz Moreno, Domingo Lenin2

1 Médico especialista en Psiquiatría (UNAM) y Psicoanálisis (UNAM-IMPAC). Maestro en Psicoterapia Psicoanalítica (CIES-SEP) y en Psicoterapia Médica (UNAM). Coordinador de la Maestría en Psicoterapia de las Adicciones. Colegio Internacional de Educación Superior (CIES-SEP).

2 Médico con Maestrías en Salud Pública y en Medicina Social. Profesor de la Carrera de Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana, UAM-Xochimilco.

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