Introducción
La inhibición de puntos de control inmunológico (ICI) como estrategia de tratamiento del cáncer está evolucionando rápidamente hacia espacios más tempranos de progresión de la enfermedad en el carcinoma urotelial (CU).1 Se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos de fase tardía que la ICI mejora significativamente los resultados en pacientes con CU localmente avanzada y metastásica.2-5 El entusiasmo generado por estos resultados catapultó a los ICI al entorno perioperatorio. Sin embargo, la selección adecuada de los pacientes sigue siendo crucial para minimizar los eventos adversos y el tratamiento excesivo. Aunque la quimioterapia basada en cisplatino sigue siendo la opción de tratamiento sistémico de referencia junto con la cistectomía radical (CR) para el cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC) localizado,6 ahora se recomienda la ICI para pacientes seleccionados que no son elegibles para recibir tratamiento o que no responden a los regímenes basados en platino. 7 La utilización de inmunoterapia en enfermedades localizadas está actualmente aprobada en 2 entornos de enfermedades distintas: como terapia adyuvante después de la CR y en el contexto de terapia trimodal con enfoques de preservación de la vejiga.7 Los datos iniciales que exploran la monoterapia perioperatoria con ICI y los regímenes combinados han mostrado resultados prometedores (Tabla). Revisamos la evidencia disponible para la inmunoterapia perioperatoria, enfatizando la importancia de los biomarcadores de respuesta emergentes para mejorar la selección de pacientes para la ICI perioperatoria.
Inmunoterapia Adyuvante
El abordaje directo y la inhibición del eje PD-1/PD-L1 constituyen la base de la respuesta al tratamiento con ICI; sin embargo, los agentes que se dirigen a distintas moléculas han mostrado tasas de respuesta diferenciales. El inhibidor de PD-1 nivolumab es el único ICI aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) y respaldado por las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer en el entorno adyuvante para el CU de alto riesgo dentro de los 120 días posteriores a la CR.7 Esta aprobación fue basado en el ensayo de fase 3 Checkmate-274 que comparó hasta 1 año de nivolumab adyuvante versus placebo en pacientes con alto riesgo de recurrencia (pT3-4a o pN+ en pacientes no elegibles para cisplatino o aquellos que rechazaron cisplatino, o ypT2-4a o ypN+). El estudio demostró una ventaja en la supervivencia libre de enfermedad (SSE) a 10 meses para nivolumab (20,8 meses) en comparación con placebo (10,8 meses) e incluyó a ~20 % de los pacientes con enfermedad del tracto superior.8 En particular, se incluyeron en el estudio individuos sin respuesta patológica a la quimioterapia neoadyuvante en la muestra de CR (≥ypT2) (más del 40 % de la cohorte), y aquellos que no habían recibido quimioterapia previamente todavía eran elegibles para el tratamiento adyuvante basado en platino.8 Informes posteriores con ~3 años de seguimiento han mostrado un beneficio duradero en la SSE, lo que consolida aún más la evidencia a favor del nivolumab adyuvante.9 Se está evaluando un inhibidor de PD-1 separado en el ensayo AMBASSADOR (NCT03244384), un ensayo controlado aleatorio de fase 3 que evalúa el efecto del pembrolizumab adyuvante frente a la observación. El ensayo logró el 95% de sus objetivos de reclutamiento y sus datos se esperan con impaciencia. Por otro lado, el ensayo IMvigor010 del inhibidor de PD-L1 atezolizumab no logró mostrar un beneficio en la supervivencia (HR 0,89, IC 95% 0,74-1,08) en el grupo de atezolizumab.10 Los análisis de seguimiento sugirieron que los pacientes con una alta carga de ADN tumoral circulante (ADNtc) posterior a la cistectomía, un factor de riesgo de recaída, se beneficiaron significativamente de este tratamiento.11 Aunque se justifican futuros análisis de ADNtc en ensayos perioperatorios de ICI, actualmente la evidencia es insuficiente. recomendar atezolizumab basándose en estos resultados
Renzo G. DiNatale, MD, MSc
JJ H. Zhang, MD
Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington
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