RESUMEN
La hemodiafiltración con reinfusión endógena del ultrafiltrado (HFR) es una técnica de diálisis caracterizada por un cartucho de resina con poder adsorbente que combina los mecanismos difusión, convección y adsorción en un solo esquema terapéutico. Después de cerca de 20 años de experiencia clínica con HFR, el presente artículo revisa la evidencia acumulada con esta técnica, planteando si la adición de la adsorción, como tercer mecanismo depurativo, debería ser el siguiente paso en el tratamiento de los pacientes en hemodiálisis. La HFR, a pesar de producir una extensa eliminación de toxinas urémicas, ha demostrado reducir la pérdida de nutrientes y componentes fisiológicos durante la sesión de diálisis frente a la hemodiafiltración on-line, mitigando el estado inflamatorio y el estrés oxidativo en esta población. Además de su facilidad de uso, la técnica también es altamente biocompatible y puede utilizarse en situaciones de un acceso vascular comprometido. En base a estas observaciones, la HFR parece ser una técnica especialmente útil para pacientes con elevada comorbilidad, incluyendo aquellos con fragilidad, desnutrición o enfermedad cardiovascular. En esta revisión, como panel de consenso de nefrólogos con experiencia clínica en HFR, examinamos la literatura existente y resumimos nuestros puntos de vista sobre cómo usar esta técnica, qué perfil de paciente puede ser más adecuado para la HFR, y cómo prescribir y monitorizar de manera práctica esta modalidad de diálisis.
Introducción
El objetivo último de la diálisis es aumentar la supervivencia de las personas en terapia renal sustitutiva, mejorando su calidad de vida y minimizando las complicaciones relacionadas con la propia técnica de diálisis1. Para lograr este objetivo, las prescripciones de diálisis se han modificado en las últimas décadas, mejorando la biocompatibilidad de las membranas de diálisis y aumentando la eficacia de la eliminación de solutos urémicos de pequeño y mediano peso molecular mediante una optimización de la difusión y la convección. Pese a que la hemodiafiltración en línea (HDF-OL) con alto volumen convectivo han supuesto sin duda un avance en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis (HD)2,3, la calidad de vida y la supervivencia de la población en diálisis siguen siendo bajas4,5.
¿Hemos alcanzado la máxima eficiencia de diálisis que podemos obtener manipulando únicamente el tamaño de los poros? Tiempo para la adsorción
Aunque el desarrollo de membranas de alto flujo –incluyendo aquellas de «cut-off» medio– ha mejorado el aclaramiento de moléculas medias6, las moléculas que superan los 70kDa no son eliminables mediante filtración o difusión7,8. Del mismo modo, el aclaramiento dialítico de p-cresol sulfafto (pCS), y otras toxinas urémicas ligadas a proteínas (PBUTs, protein-bound uremic toxins), es deficiente con el tratamiento difusivo y está limitado con la HDF-OL9, y solo unos pocos estudios han explorado cómo mejorar su eliminación mediante otras terapias extracorpóreas10–14. Este dato es de especial relevancia, dado que las PBUTs guardan una gran correlación con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en HD11–13,15,16, primera causa de muerte en esta población17,18. Llegados a este punto, parece muy difícil mejorar la depuración de las toxinas urémicas mediante la simple manipulación del tamaño de los poros sin pagar el precio de una mayor pérdida de albúmina y otras sustancias beneficiosas, como aminoácidos, vitaminas, hormonas y factores de crecimiento y de la coagulación7,19. En este contexto, la adsorción, basada en la separación de masas por un agente sólido denominado sorbente20, podría ser una interesante estrategia para eliminar PBUTs y moléculas más grandes que el límite impuesto por el «tamaño de la albúmina»7,8,15,21.
Pablo Molinaa, Marian Goicoecheab, Emma Huartec, Francisco Maduelld, Alejandro Valeroa, Alejandro Martín-Maloe
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Dr. Peset. Universitat de València, FISABIO, Valencia, España
b Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c Servicio de Nefrología, Hospital de San Pedro, Logroño, España
d Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, España
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Red Nacional de Investigación en Nefrología (REDinREN), Instituto de Salud Carlos III, España
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