Factores de riesgo para tromboembolismo y hemorragia en COVID-19: lecciones de Wuhan
Una evaluación de los pacientes con COVID-19 que fueron admitidos al hospital en Wuhan, China, mostró que tenían alto riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos, así como de mortalidad [1]. El uso de anticoagulantes, espe- cialmente el uso de anticoagulantes parenterales, redujo significativamente el riesgo del criterio compuesto de tromboembolismo, eventos hemorrágicos y muerte. La presencia de fibrilación auricular (FA) fue un factor que contribuyó al tromboembolismo sistémico en pacientes con COVID-19.

La COVID-19 está asociada con un riesgo alto de complicaciones trombóticas que contribuyen a la elevada tasa de mortalidad. La disponibilidad de los datos sobre tromboembolismo sisté- mico y el valor de los regímenes de anticoagulación aún es limitada. El Prof. Yutao Guo (Chinese PLA General Hospital, China) presentó el estudio que investigó la prevalencia de trom- boembolismo venoso y sistémico, así como de hemorragia mayor y mortalidad, en relación con los factores de riesgo sub- yacentes y el efecto del uso de anticoagulación en pacientes hospitalizados con COVID-19.
 
El estudio inscribió 1,125 pacientes con COVID-19 ingresados en el Union Hospital, Wuhan, China. La mitad de los participantes (49.9%) eran hombres y la media de la edad era de 58 años (36.3% tenían > 65 años). Se les dio seguimiento durante una media de 21 días. De los participantes, 33 (2.9%) se sometieron a cirugía y 249 (22.1%) recibieron anticoagulantes, de los cuales el 7.7% recibió anticoagulantes orales; el 18.6%, anticoagulantes paren- terales y el 4.2%, anticoagulantes orales más parenterales.

Eventos tromboembólicos y hemorrágicos
Hubo 82 eventos de tromboembolismo (7.3%; 37 sistémicos y 45
venosos), 128 eventos hemorrágicos mayores (11.4%), 91 muertes
(8.1%). Alrededor de 25 pacientes (30%) con tromboembolismo también sufrieron eventos hemorrágicos. La edad fue un factor de riesgo independiente para tromboembolismo, eventos hemo- rrágicos y muerte (todos P < 0.05).

Después de ajustar por la gravedad de la infección por COVID-19, las comorbilidades, la cirugía y el uso de fármacos antivirales, in- munomoduladores, hierbas chinas y fármacos antitrombóticos:
•    los recuentos bajos de linfocitos (RR 1.03; P = 0.01) y la cirugía (RR 2.80; P = 0.03) predijeron de manera independiente el riesgo de hemorragia mayor;
 
•    la disfunción hepática (RR 4.13; P = 0.02) fue un factor de riesgo independiente para pacientes tanto con tromboembolismo como con eventos hemorrágicos, y
•    la FA o el ritmo irregular incrementaron el riesgo de tromboem- bolismo sistémico (RR 3.16; P = 0.04).

Uso de anticoagulantes
Tanto los anticoagulantes orales (RR 0.32) como los parenterales (RR 0.39) redujeron el riesgo de tromboembolismo (todos P < 0.001). Después de ajustar, el uso de anticoagulante parenteral tuvo un efecto significativo limítrofe tanto sobre el tromboembolismo como sobre los eventos hemorrágicos (RR 0.36; P = 0.053), pero redujo significativamente el riesgo del criterio compuesto de va- loración: tromboembolismo, eventos hemorrágicos y mortalidad (RR 0.70; P = 0.02).

1.    Guo Y. Risk factors for systemic and venous thromboembolism, mortality and bleeding risk in 1125 patients with COVID-19: relationship to anticoagulation status. COVID and Cardiovascular Disease session, ESC Congress 2020, 30 Aug.



El Registro Cardiovascular COVID-19 de Yale
Los datos preliminares de la cohorte prospectiva del Registro Cardiovascular COVID-19 de Yale mostraron que por lo menos el 40% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 verificada tenían un alto riesgo cardiovascular (CV) en la basal, incluyendo una prevalencia alta de diabetes e hiper- tensión. Los sujetos con riesgo CV en la cohorte del registro de Yale mostraron elevadas tasas de mortalidad y complica- ciones CV: alrededor de uno de cada cinco pacientes murieron; dos de cinco sufrieron un evento CV, y uno de cinco requirieron ventilación mecánica [1].

El Dr. Manan Pareek (Yale University School of Medicine, EUA) presentó los datos con el propósito de complementar el escaso cuerpo de evidencia que sugiere que los pacientes con un riesgo CV alto o con una carga elevada de enfermedad tienden a ser más vulnerables durante una infección por SAR-CoV-2. El objetivo del análisis fue determinar la prevalencia de los factores de riesgo CV, enfermedad CV establecida y los medicamentos asociados. Adi- cionalmente, buscaron identificar los factores de riesgo para los eventos CV incidentes y la mortalidad. Usando el Registro Cardio- vascular de COVID-19 del Hospital Yale New Haven, el Dr. Pareek y colegas realizaron un estudio prospectivo de cohortes que incluyó 1,200 pacientes hospitalizados COVID-19 positivos (me- diana de edad 68 años; 54% hombres). El Dr. Pareek presentó el análisis de los primeros 495 pacientes.
 
El criterio de valoración primario fue la muerte dentro del hospital debida a cualquier causa. Los criterios de valoración secundarios fueron los resultados CV, tales como eventos adversos CV mayo- res (MACE) y resultados no CV, tales como el ingreso a la unidad de cuidados intensivos, la ventilación mecánica y la terapia de reemplazo hormonal. En cuanto a los primeros 495 sujetos, más del 40% presentó factores de riesgo CV, entre los cuales los más comunes fueron: diabetes, hipertensión e hiperlipidemia. Además, el 46% de la cohorte tenía antecedentes de cualquier en- fermedad CV, dentro de las cuales las más comunes fueron la enfermedad arterial coronaria (EAC), la insuficiencia cardiaca (IC) y la fibrilación auricular (FA). En consecuencia, el uso de medica- mentos en esta cohorte fue frecuente, incluyendo antihipertensivos, aspirina y estatinas.

Los eventos CV hospitalarios incluyeron fibrilación auricular (19%), infarto de miocardio (17%) e insuficiencia cardiaca descompen- sada aguda (14%). Los eventos no relacionados con la condición CV fueron: ingreso a la unidad de cuidados intensivos (35%), ventilación mecánica (21%) y diálisis (4%). Además, el 18% de los pacientes murió en el hospital y el 39% sufrió un MACE después de la admisión. Aplicando la regresión logística para determinar los potenciales factores predictores de MACE, las variables inde- pendientes fueron: género masculino, antecedentes de fibrilación auricular, uso de diurético, terapia con oxígeno al momento de la admisión, albúmina baja y altos niveles de troponina T. De forma similar, la mortalidad hospitalaria se caracterizó por las variables independientes de edad, historia de taquicardia ventricular, uso de inhibidores del P2Y12, bajo recuento de plaquetas, aspartato aminotransferasa más alta, albúmina más baja y niveles altos de troponina T.

Las limitaciones del estudio incluyeron su naturaleza observacional, así como la tasa limitada de eventos y el seguimiento corto. Puesto que todos los participantes eran pacientes hospitalizados, la población fue, en general, de mayor edad y con más comorbili- dades que los pacientes con COVID-19 no hospitalizados.

1. Pareek M, et al. YNHHS-COVID-19 - Cardiac Complications Registry. COVID and Cardiovascular Disease session, ESC Congress 2020, 30 Aug.



Tratamientos para COVID-19 y la importancia de los estudios aleatorizados
Actualmente, sólo dos tratamientos para la COVID-19 han mostrado beneficios en los estudios aleatorizados: rem- desivir y dexametasona. No se encontraron beneficios con
 
hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir y tocilizumab. El Prof. Martin Landray (University of Oxford, RU) dio una perspectiva general de los estudios con asignación aleatoria sobre tratamientos para COVID-19 con énfasis en los pacientes hospitalizados [1].

Para la mayoría de la gente, una infección con SARS-CoV-2 es autolimitada, pero para los pacientes hospitalizados, la mortalidad es elevada (10 – 20%) y, para los pacientes ventilados, aún más (40 – 50%). La fisiopatología de COVID-19 se caracteriza por dos componentes: una respuesta viral entre la primera semana y los 10 días y una respuesta inflamatoria creciente, donde el sistema inmune está combatiendo inicialmente el virus, pero también po- dría generar daño pulmonar y la necesidad de ventilación.

El tratamiento actual cae dentro de tres categorías: antivirales readaptados, fármacos inmunomoduladores y algunos fármacos dirigidos específicamente al SARS-CoV-2. Además, hay algunos tratamientos dirigidos a las complicaciones, como los antitrom- bóticos. Actualmente, existen cientos de fármacos candidato, pero hay muy pocos datos confiables disponibles (sólo series de casos sin control y estudios aleatorizados no concluyentes). Según el Prof. Landray, vale la pena recordar que es poco probable que tengamos un solo “gran triunfo”, pero que los beneficios mo- derados serán importantes.

Estudio RECOVERY
El ensayo controlado, a etiqueta abierta, RECOVERY evaluó pacientes hospitalizados con SARS-CoV-2 en 176 hospitales en el Reino Unido e Irlanda del Norte [2]. El criterio de valoración más importante fue la mortalidad a 28 días, pero también evaluó el uso de ventilación y la duración de la hospitalización. Los pacientes se asignaron aleatoriamente entre un rango de tratamientos ade- cuados y disponibles:
•    antivirales readaptados: hidroxicloroquina y lopinavir-ritonavir;
•    fármacos inmunomoduladores: dexametasona, azitromicina y tocilizumab, y
•    dirigidos anti-SARS-CoV-2: plasma de convaleciente.
 
Tanto hidroxicloroquina como lopinavir-ritonavir carecieron de efecto sobre la mortalidad por todas las causas entre estos pa- cientes hospitalizados. Por contraste, dexametasona redujo la mortalidad y alrededor de un tercio de los pacientes requirieron de oxígeno o ventilación.

Remdesivir y tocilizumab
En una población similar de pacientes, un estudio doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado encontró que remdesivir reducía el tiempo de recuperación en aproximadamente cuatro días (11 vs. 15 días; riesgo relativo 1.32; P < 0.001) [3]. Sin embargo, no se encontró un efecto sobre la mortalidad (riesgo relativo 0.70).

Se ha reportado un estudio que evalúa el anticuerpo monoclonal anti-IL-6 tocilizumab. Este estudio relativamente pequeño no mostró efectos en ninguno de los dos estados clínicos (RM 1.19; P = 0.36) ni en la mortalidad (19.7 vs. 19.4%; P = 0.94) en el día 28, pero sí observó una duración más breve en la hospitalización (20 vs. 28 días; P = 0.04). Hay estudios adicionales en curso, incluyendo la evaluación de > 800 pacientes en el estudio RECOVERY.

1.    Landray M. Randomized trials of COVID-19 treatments. COVID and Cardiovascular Disease session, ESC Congress 2020, 30 Aug.
2.    The RECOVERY Collaborative Group. N Engl J Med 2020; 17 July. DOI: 10.1056/ NEJMoa2021436.
3.    Beigel JH, et al. N Engl J Med 2020; 22 May. DOI: 10.1056/NEJMoa2007764