Lineamientos para la Fibrilación Auricular 2020
Los nuevos lineamientos 2020 para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) recomiendan que los pacientes con FA y su equipo médico deberán practicar la toma de decisiones conjuntas con respecto a las elecciones terapéuticas. Los nuevos lineamientos son producto de la colaboración entre la Sociedad Europea de Cardiología (ESC – European Society of Cardiology) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS – European Association of Cardio-Thoracic Surgery).
Los nuevos lineamientos 2020 fueron presentados en el Congreso de la ESC 2020 por el Prof. Gerhard Hindricks (Guidelines Task Force Chair; Heart Centre, Leipzig, Alemania) y se publicaron simultáneamente en línea en el European Heart Journal [1,2]. “Los pacientes quieren involucrarse en las decisiones sobre su cuidado y sus preferencias deben respetarse”, dijo el Prof. Hindricks.
Aspecto central en los nuevos lineamientos es un enfoque individualizado de la vía del mejor cuidado de la fibrilación auricular (ABC – Auricular fibrillation Better Care)
• Anticoagulación/Evitar accidente cerebrovascular; se refiere a la medicación anticoagulante para la prevención de un acci- dente cerebrovascular donde se indica riesgo.
• Mejor (Better) manejo de los síntomas; esforzarse por manejar la frecuencia y el ritmo cardiacos con medicamentos y proce- dimientos.
• Optimización Cardiovascular y de Comorbilidades; cubre el manejo de la presión arterial elevada y los cambios en el estilo
de vida, incluyendo el abandono del tabaquismo, el manejo del peso y el ejercicio.
Deberá de formularse un plan de atención individualizado para abordar las preferencias del paciente y sus características físicas. La prevención de un accidente cerebrovascular sigue siendo un componente esencial para la mayoría de los pacientes. La actualización de este año brindó una consideración adicional a características específicas de los pacientes. Por ejemplo, las mujeres embarazadas con FA que están en tratamiento con warfarina deben evitar un parto vaginal y los atletas de resistencia corren un riesgo más alto de FA, pero quienes participan en deportes de contacto deben evitar los anticoagulantes orales debido al riesgo de hemorragia.
Acumular datos sobre el escrutinio de la población a fin de identificar personas con FA previamente no diagnosticada sugiere que una intervención presintomática para prevenir un accidente cerebrovascular en estos individuos es efectiva. Los dispositivos que se pueden llevar puestos (por ej., muñequeras inteligentes conectadas con aplicaciones de un teléfono inteligente) son un adelanto notable, pero los lineamientos advierten que muchos no están validados clínicamente para la detección de la FA. Un resu- men de los cambios en los lineamientos entre 2016 y 2020 se presenta en la Tabla.
1. Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines on Atrial Fibrillation. 2020 New ESC Guidelines, ESC Congress 2020, 29 Aug.
2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612.DOI:10.1093/eurheartj/ehaa612.
Tabla: Resumen de los cambios en los lineamientos para el manejo de la FA de 2016 a 2020 [2]
Recomendaciones acerca del manejo integrado de la FA
2020 Clasea 2016 Clasea
Para optimizar el proceso de toma de decisiones compartidas acerca de la(s) opción(es) de tratamiento en consideración para la FA, se recomienda que:
• Los médicos informen al paciente acerca de las ventajas/limitaciones y beneficios/ riesgos asociados con la(s) opción(es) de tratamiento consideradas; y
• Analizar la carga potencial del tratamiento con el paciente e incluir la percepción del paciente sobre la carga del tratamiento en la decisión sobre el tratamiento. I Debería considerarse colocar a los pacientes en un papel central en la toma de decisiones para ajustar el manejo a las preferencias del paciente y mejorar la adherencia a la terapia a largo plazo. IIa
AOS, Apnea Obstructiva del Sueño; AVK, Terapia con antagonista de la vitamina K; AVP, Aislamiento de Vena Pulmonar; FA, Fibrilación Auricular; FAA, Fármaco Antiarrítmico; ICFEr, Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección reducida; ICP, Intervención Coronaria Percutánea; ICT, Istmo Cavo-Tricuspídeo; INR (International Normalized Ratio), índice internacional normalizado; NOAC, Anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulant); OAC (Oral Anticoagulant), Anticoagulante oral; PA, Presión Arterial; PRO (Patient Reported Outcome), Desenlace reportado por el paciente; TRT, Tiempo en Rango Terapéutico; VI, Ventricular Izquierda.
aClase de recomendación.
continúa
Tabla: Resumen de los cambios en los lineamientos para el manejo de la FA de 2016 a 2020 [2] (continuación)
Recomendaciones para la prevención de eventos tromboembólicos en la FA
2020 Clasea 2016 Clasea
Para la valoración del riesgo de hemorragia, se recomienda una evaluación estructurada del riesgo de hemorragia basada en puntaje del riesgo para ayudar a identificar los factores de riesgo de hemorragia no modificables y abordar los modificables en todos los pacientes con FA, e identificar a los pacientes en alto riesgo potencial de hemorragia que deben programarse para revisión y seguimiento clínico más frecuente. I Deberán considerarse los puntajes de riesgo de hemorragia en pacientes con FA en tratamiento con anticoagulantes orales para identificar los factores modificables de riesgo de hemorragia mayor. IIa
En pacientes en tratamiento con AVK y tiempo bajo en el rango terapéutico del INR (por ej., TRT < 70%), las opciones recomendadas son:
• Cambiar a un NOAC, pero asegurar la adherencia y la persistencia en la terapia; o
• Esfuerzos para mejorar el TRT (por ej., educación/orientación y revisiones más frecuentes del INR). I Los pacientes con FA ya en tratamiento con un AVK podrían considerarse para un tratamiento con NOAC si el TRT no está bien controlado a pesar de una buena adherencia, o si es la preferencia del paciente y no hay contraindicaciones para un NOAC (por ej., válvula prostética). IIb
IIa
Recomendaciones para el control del ritmo/ablación por catéter en FA
Ablación con catéter para la FA después del fracaso de la terapia con fármacos
Se recomienda la ablación por catéter en la FA para el AVP a fin de controlar el ritmo después del fracaso o intolerancia ante un FAA de clase I o III, para mejorar los síntomas de recurrencias de FA en pacientes con:
• FA paroxística;
• FA persistente sin factores importantes de riesgo para recurrencia de FA; o
• FA persistente con factores importantes de riesgo para recurrencia de FA. I Debería considerarse ablación por catéter o quirúrgica en pacientes con FA persistente sintomática o persistente prolongada refractaria a terapia con FAA para mejorar los síntomas considerando la elección del paciente, el beneficio y el riesgo, apoyado por un equipo cardiológico de FA. IIa
Terapia de primera línea
Ablación por catéter en FA:
• Se recomienda para revertir la disfunción VI en pacientes con FA cuando la cardiomiopatía inducida por taquicardia es muy probable, independientemente del estado sintomático.
• Debe considerarse en pacientes con FA selectos con ICFEr para mejorar la supervivencia y reducir la hospitalización por IC. I Debería considerarse la ablación en FA en pacientes sintomáticos con FA e ICFEr para mejorar los síntomas y la función cardiaca cuando hay sospecha de taquicardiomiopatía. IIa
IIa
Técnicas y tecnologías
Se recomienda el aislamiento eléctrico completo de las venas pulmonares durante todos los procedimientos de ablación por catéter en FA. I La ablación por catéter debería apuntar al aislamiento de las venas pulmonares usando ablación por radiofrecuencia o catéteres con globo criotérmico. IIa
Si el paciente tiene antecedentes de aleteo auricular dependiente del ICT o si el aleteo auricular típico se induce al momento de la ablación en FA, se podría considerar el suministro de una lesión ICT. IIb Debe considerarse la ablación del aleteo auricular común para prevenir el aleteo recurrente como parte de un procedimiento de ablación en FA si se documenta u ocurre durante la ablación en FA. IIa
Modificaciones de estilo de vida y otras estrategias para mejorar los desenlaces de la ablación
Se recomienda la pérdida de peso en pacientes obesos con FA, en particular en aquellos que están siendo evaluados para someterse a una ablación por FA. I En pacientes obesos con FA, la pérdida de peso junto con el manejo de otros factores de riesgo debe considerarse para reducir la carga y los síntomas de la FA. IIa
Recomendaciones para pericardioversión para el manejo del riesgo de accidente cerebrovascular
En pacientes con FA sometidos a cardioversión, se recomiendan NOAC con por lo menos una eficacia y seguridad similar a la de warfarina. I Debe iniciarse anticoagulación con heparina o un NOAC tan pronto como sea posible antes de cada cardioversión de FA o de aleteo auricular. IIa
Recomendaciones para el manejo del riesgo de accidente cerebrovascular en la ablación con pericatéter
Después de la ablación del catéter en FA, se recomienda que:
• Se continúa la anticoagulación sistémica con warfarina o un NOAC por lo menos durante dos meses después de la ablación; y
• La continuación a largo plazo de la anticoagulación sistémica más allá de los dos meses después de la ablación se basa en el perfil de riesgo de accidente cerebrovascular del paciente y no en el aparente éxito o fracaso del procedimiento de ablación. I Todos los pacientes deberán recibir anticoagulación oral durante por lo menos ochos semanas después de la ablación por catéter. IIa
Recomendaciones para fármacos antiarrítmicos a largo plazo
Se recomienda amiodarona para el control del ritmo a largo plazo en todos los pacientes con FA, incluyendo aquellos con ICFEr. Sin embargo, debido a su toxicidad extracardiaca, deberán considerarse primero otros FAA siempre que sea posible. I Amiodarona es más efectiva en prevenir las recurrencias de FA que otros FAA, pero los efectos tóxicos extracardiacos son comunes y aumentan con el tiempo. Por esta razón otros FAA deberán considerarse primero. IIa
AOS, Apnea Obstructiva del Sueño; AVK, Terapia con antagonista de la vitamina K; AVP, Aislamiento de Vena Pulmonar; FA, Fibrilación Auricular; FAA, Fármaco Antiarrítmico; ICFEr, Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección reducida; ICP, Intervención Coronaria Percutánea; ICT, Istmo Cavo-Tricuspídeo; INR (International Normalized Ratio), índice internacional normalizado; NOAC, Anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulant); OAC (Oral Anticoagulant), Anticoagulante oral; PA, Presión Arterial; PRO (Patient Reported Outcome), Desenlace reportado por el paciente; TRT, Tiempo en Rango Terapéutico; VI, Ventricular Izquierda.
aClase de recomendación.
continúa
Tabla: Resumen de los cambios en los lineamientos para el manejo de la FA de 2016 a 2020 [2] (continuación)
Recomendaciones para intervenciones sobre el estilo de vida y el manejo de los factores de riesgo y las enfermedades concomitantes en pacientes con FA
2020 Clasea 2016 Clasea
La atención al buen control de la PA se recomienda en pacientes con FA con hipertensión para reducir las recurrencias de FA y el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia. I Se debe considerar el control de la PA en pacientes anticoagulados con hipertensión para reducir el riesgo de hemorragia. IIa
Deberá considerarse la actividad física para ayudar a prevenir la incidencia o recurrencia de la FA, con excepción del ejercicio de resistencia excesivo, que puede promover la FA. IIa Se recomienda actividad física regular para prevenir la FA, mientras que se debe informar a los atletas que la participación en deportes intensos de larga duración puede promover la FA. I
Se puede considerar el manejo óptimo de la AOS, para reducir la incidencia de FA, la progresión de la FA, las recurrencias de la FA y los síntomas. IIb Se deberá optimizar el tratamiento de la AOS para reducir la recurrencia de la FA y mejorar los resultados del tratamiento de la FA. IIa
Recomendación para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA después de una HIC
En pacientes con FA en riesgo alto de accidente cerebrovascular isquémico, deberá considerarse el (re)inicio de OAC, con preferencia de NOAC sobre AVK en pacientes elegibles para NOAC en consulta con un neurólogo/especialista en eventos cerebrovasculares después de:
• Una HIC relacionada con trauma;
• HIC espontánea aguda (que incluye hemorragia subdural, subaracnoidea o intracerebral) después de la consideración cuidadosa de riesgos y beneficios. IIa Deberá considerarse catéter o ablación quirúrgica en pacientes con FA sintomática persistente o persistente de prolongada refractaria a terapia con FAA para mejorar los síntomas, considerando la elección del paciente, el beneficio y el riesgo y con el apoyo de un equipo cardiaco de FA. IIb
Recomendaciones para FA posoperatoria
Podrá considerarse la terapia de largo plazo con OAC para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes en riesgo de accidente cerebrovascular con FA posoperatoria después de cirugía cardiaca, considerando el beneficio clínico neto esperado de la terapia con OAC y las preferencias informadas del paciente. IIb Deberá considerarse la anticoagulación a largo plazo en pacientes con FA después de cirugía cardiaca en riesgo de accidente cerebrovascular, considerando el riesgo individual de accidente cerebrovascular y de hemorragia. IIa
AOS, Apnea Obstructiva del Sueño; AVK, Terapia con antagonista de la vitamina K; AVP, Aislamiento de Vena Pulmonar; FA, Fibrilación Auricular; FAA, Fármaco Antiarrítmico; ICFEr, Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección reducida; ICP, Intervención Coronaria Percutánea; ICT, Istmo Cavo-Tricuspídeo; INR (International Normalized Ratio), índice internacional normalizado; NOAC, Anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K (Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulant); OAC (Oral Anticoagulant), Anticoagulante oral; PA, Presión Arterial; PRO (Patient Reported Outcome), Desenlace reportado por el paciente; TRT, Tiempo en Rango Terapéutico; VI, Ventricular Izquierda.
aClase de recomendación.
Reimpreso de Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020 [publicación electrónica antes de la impresión]. Copyright 2020, con permiso de la Oxford University Press.
Lineamientos para los Síndromes Coronarios Agudos Sin Elevación del Segmento ST 2020 En su primera actualización en cinco años, el Prof. Jean-Phillippe Collet (Pitié-Salpêtrière Hospital, Francia) presentó los lineamientos de la Sociedad Europea de Cardiología sobre síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) [1]. Enfatizó cinco puntos clave: (1) el nuevo flujo de trabajo para el diagnóstico de sospecha de SCASEST;
(2) diagnóstico por imágenes no invasivo en pacientes con riesgo bajo; (3) un nuevo modelo de estratificación de riesgo;
(4) la cronología adecuada del tratamiento antitrombótico, y
(5) las tres secciones nuevas sobre infarto de miocardio (IM) con arterias coronarias no obstructivas (IMACNO), disección espontánea de la arteria coronaria, e indicadores cualitativos de la atención de los SCASEST.
Los lineamientos se publicaron en línea simultáneamente en el European Heart Journal junto con un documento adjunto de preguntas y respuestas [2,3]. Los lineamientos están dirigidos al tratamiento y diagnóstico para “pacientes con incomodidad aguda de pecho, pero sin SCA con elevación persistente de los segmentos ST, que despliegan cambios en el ECG que pueden
incluir elevación transitoria de los segmentos ST, depresión persistente o transitoria de los segmentos ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o seudonormalización de las ondas T, o cuyo ECG podría ser normal” [2].
En primer lugar, el nuevo flujo de trabajo simplificado para el diagnóstico de sospecha de SCASEST incluye el uso de troponina de alta sensibilidad. El Prof. Collet comentó: “En estos lineamientos, hemos implementado el uso de troponinas de alta sensibilidad en todas partes con el algoritmo de 0/1 hora, cuando estuviera dis- ponible”. La evidencia reciente resumida en los lineamientos apoya el valor de la troponina de alta sensibilidad para señalar un IM en el plazo de dos horas.
En segundo lugar, el diagnóstico por imágenes no invasivo en pacientes con riesgo bajo debe ser la estrategia de preferencia. “Si se descarta el diagnóstico de IM, pero sigue habiendo una sos- pecha de enfermedad subyacente, se podría usar una angiografía por TC. Es muy útil”, dijo el Prof. Collet. Evita la angiografía invasiva en alrededor del 30% de los casos y ha ascendido a una recomen- dación de clase I, nivel A para excluir el SCA cuando hay una probabilidad entre baja e intermedia de enfermedad de las arterias
coronarias y las pruebas de troponinas o los resultados del ECG son normales o no son concluyentes.
En tercer lugar, la estratificación de riesgo se ha mejorado para simplificar el triaje y la intervención oportunos. Los cuatro grupos de riesgo previos se han simplificado en tres. Los pacientes que requieren de una vista al laboratorio de cateterización en un plazo de dos horas caen en el grupo de muy alto riesgo. Los pacientes de alto riesgo requieren manejo invasivo en un plazo de 24 horas: durante este tiempo puede realizarse una angiografía por TC. Los pacientes de bajo riesgo son aquellos para quienes el manejo invasivo es selectivo.
El cuarto mensaje concluyente presentado por el Prof. Collet tiene que ver con la cronología del tratamiento antitrombótico, posible- mente el más controvertido de los cambios. El consejo es “evitar el tratamiento previo” cuando de cualquier manera se va a llevar a cabo un manejo invasivo, enfatizó el Prof. Collet. “Esta es una recomendación importante. No queremos usar inhibidores poten-
tes del P2Y12 cuando no se ha establecido el diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) en términos
de la anatomía coronaria.” La evidencia proveniente de varios es- tudios se combinó para fundamentar esta recomendación.
Por último, se han preparado lineamientos enteramente nuevos para poblaciones especiales, incluyendo IMACNO, disección espontánea de la arteria coronaria, e indicadores de calidad en la atención de SCASEST, incluyendo el diagnóstico, la vía de atención y la inter- vención médica. En resumen, las nuevas recomendaciones clave para SCASEST se enlistan abajo [2]. Los cambios más importantes en las recomendaciones entre 2015 y 2020 se resumen en la Tabla.
Diagnóstico
• Como una alternativa al algoritmo de 0/1 hora de la ESC, se recomendó el uso del algoritmo de 0/2 horas de la ESC con muestreo de sangre a las 0 y 2 horas, si está disponible una prueba de troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn – high-sensitivity cardiac Troponin) con un algoritmo validado disponible de 0/2 horas.
• No se recomienda medir rutinariamente los biomarcadores adicionales, tales como CK, CK-MB, h-FABP, o copeptina, ade- más de la hs-cTn para propósitos diagnósticos.
Estratificación de riesgo
• Para ganar información pronóstica, se debería considerar medir las concentraciones plasmáticas del péptido natriurético tipo
B (BNP – B-type Natriuretic Peptide) o del péptido natriurético de tipo pro-B N-terminal (NT-proBNP – N-Terminal pro-B-type Natriuretic Peptide).
Tratamiento antitrombótico
• Deberá considerarse prasugrel para pacientes con SCASEST que progresan a ICP.
• No se recomienda tratamiento previo de rutina con inhibidor
del receptor P2Y12 para pacientes en quienes se desconoce la anatomía coronaria y que se les ha programado un manejo invasivo precoz.
• En pacientes con SCASEST que no pueden someterse a una estrategia invasiva precoz, puede considerarse un tratamiento
previo con un inhibidor del receptor P2Y12 dependiendo del riesgo de hemorragia.
• La disminución gradual del tratamiento inhibidor del P2Y12 (por ej., con un cambio de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) como
una estrategia de terapia antiplaquetaria dual alternativa, especialmente para pacientes con SCA que se consideren inapropiados para la inhibición potente de las plaquetas. La dis- minución gradual se puede hacer sin guía con base en el juicio clínico o guiada por una prueba de función de las plaquetas o por la genotipificación del CYP2C19 dependiendo del perfil de riesgo del paciente y la disponibilidad de los ensayos respectivos.
• En pacientes con FA (puntaje CHA2DS2-VASc ≥ 1 en hombres y
≥ 2 en mujeres), después de un periodo corto de terapia anti- trombótica triple (hasta una semana a partir del evento agudo), se recomienda terapia antitrombótica dual (TAD) como la estrategia por defecto, usando anticoagulantes orales directos en la dosis recomendada para la prevención de un accidente cerebrovascular y un solo agente antiplaquetario oral (preferen- temente clopidogrel).
• La discontinuación del tratamiento antiplaquetario se recomienda en pacientes con anticoagulantes orales (OAC – Oral Anticoagulants) después de 12 meses.
• Puede considerarse TAD con OAC y ya sea ticagrelor o prasugrel como una alternativa a la terapia antitrombótica triple con un OAC, aspirina y clopidogrel en pacientes con un riesgo mode- rado o alto de trombosis de la cánula, independientemente del tipo de cánula usada.
Tratamiento invasivo
• Se recomienda una estrategia invasiva precoz en un plazo de 24 horas en pacientes con cualquiera de los siguientes criterios de riesgo alto:
• diagnóstico de IMSEST;
• cambios dinámicos o presumiblemente contiguos nuevos en los segmentos ST/T, los cuales sugieren una isque- mia en curso;
• elevación transitoria del segmento ST, o
• un puntaje de riesgo GRACE > 140.
• Se recomienda una estrategia invasiva selecta después de hacer las pruebas apropiadas para isquemia o de la detección de EAC obs- tructiva con angiografía coronaria por TC en pacientes de riesgo bajo.
• Deberá considerarse una angiografía tardía, en oposición a inmediata, en pacientes hemodinámicamente estables sin ele- vación de los segmentos ST resucitados con éxito después de un paro cardiaco extrahospitalario.
• Deberá considerarse una revascularización completa en pacientes con SCASEST sin choque cardiogénico y con EAC de múltiples vasos.
• Puede considerarse la revascularización completa durante la ICP índice en pacientes con SCASEST con enfermedad de múl- tiples vasos.
• Podría usarse una vascularización guiada por reserva fraccional de flujo en lesiones por SCASEST no culpables durante la ICP índice.
1. Collet JP, et al. 2020 ESC Guidelines on non-ST-segment evaluation acute coronary syndromes. 2020 New ESC Guidelines, ESC Congress 2020, 30 Aug.
2. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa575.
3. Barbato E, et al. Eur Heart J, ehaa601.DOI:10.1093/eurheartj/ehaa601.
Tabla: Cambios clave entre 2015 y 2020 en las recomendaciones para SCASEST. Modificado de [2].
2015 Clase 2020 Clase
Diagnóstico
Se recomienda un protocolo de descarte rápido a las 0 y 3 horas si hay pruebas de hs-cTn disponibles. I Debe considerarse un protocolo de descarte rápido o de inclusión con muestreo sanguíneo a las 0 y 3 horas si está disponible una prueba de hs-cTn con un algoritmo validado de 0/3 horas. IIa
Debe considerarse una angiografía coronaria TCMD como alternativa a la angiografía invasiva para excluir SCA cuando hay una probabilidad entre baja e intermedia de EAC y cuando las troponinas cardiacas y/o el ECG no son concluyentes. IIa Deben considerarse los puntajes de riesgo de hemorragia en pacientes con FA con anticoagulación oral para identificar los factores de riesgo modificables de hemorragias mayores. I
Debe considerarse la vigilancia del ritmo hasta por 24 horas o la ICP (lo que suceda primero) en pacientes con IMSEST con riesgo bajo de arritmias cardiacas. IIa Se recomienda la vigilancia del ritmo hasta por 24 horas o la ICP (lo que suceda primero) en pacientes con IMSEST con riesgo bajo de arritmias cardiacas. I
Debe considerarse la vigilancia del ritmo durante > 24 horas en pacientes con IMSEST con riesgo entre intermedio y alto de arritmias cardiacas. IIa Se recomienda la vigilancia del ritmo durante > 24 horas en pacientes con IMSEST con riesgo incrementado de arritmias cardiacas. I
Evaluación del riesgo
Se recomienda usar puntajes de riesgo establecidos para el cálculo del pronóstico. I Deben considerarse modelos GRACE de puntaje de riesgo para calcular el pronóstico. IIa
Tratamientos farmacológicos
Como alternativa a UHF más inhibidores de GP IIb/IIa, durante la ICP se recomienda bivalirudina (0.75 mg/kg i.v. en bolo, seguido de 1.75 mg/kg hasta por cuatro horas después del procedimiento). I Debe considerarse añadir un segundo agente antitrombótico a aspirina para la prevención secundaria extendida de largo plazo en pacientes con riesgo alto de eventos isquémicos y sin riesgo incrementado de hemorragia mayor o amenazante para la vida. IIb
Puede considerarse la administración de inhibidores de PSY12 además de aspirina más allá de un año después de la evaluación cuidadosa de los riesgos de isquemia y de hemorragia del paciente. IIb Se recomienda bivalirudina (0.75 mg/kg en bolo i.v., seguida de 1.75 mg/kg/h hasta por cuatro horas después del procedimiento) como alternativa a UFH más inhibidores de la GP IIb/IIIA durante la ICP. IIa
ACTC, Angiografía Coronaria por Tomografía Computada; BNP (B-type Natriuretic Peptide), Péptido natriurético tipo B; EAC, Enfermedad de las Arterias Coronarias; ECG, Electrocardiograma/Electrocardiografía;
GP, Glicoproteína; GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), Registro Global de Eventos Coronarios Agudos; hs-cTn (high-sensitivity cardiac Troponin), Troponina cardiaca de alta sensibilidad; ICP, Intervención Coronaria Percutánea; IMSEST, Infarto de Miocardio Sin Elevación del Segmento ST; i.v., Intravenoso; SCA, Síndrome Coronario Agudo; TCMD, Tomografía Computarizada Multidetector; UFH (Unfractionated Heparin), Heparina no fraccionada.
Lineamientos para la Cardiología Deportiva y el Ejercicio en Pacientes Cardiovasculares 2020
La actividad física moderada es necesaria y segura para las personas con condiciones cardiovasculares (CV), de acuerdo con los primeros lineamientos sobre deporte y ejercicio di- vulgados por la Sociedad Europea de Cardiología. Los médicos deberán alentar a las personas con enfermedad cardiaca a ejercitarse con moderación la mayoría de los días para que acumulen por lo menos 150 minutos de ejercicio por semana. Quienes sean obesos, diabéticos o tengan presión arterial alta podrían obtener el mayor beneficio de ejercicios de
fortalecimiento, como levantar pesas por lo menos tres veces a la semana, más ejercicio aeróbico moderado o vigo- roso. Los deportes de resistencia y los atletas de competencia podrían requerir de vigilancia especial y modificaciones.
El Prof. Antonio Pelliccia (Instituto de Medicina y Ciencia del Deporte, Italia) presentó los nuevos Lineamientos de la ESC, que serán las recomendaciones de referencia para futuros lineamien- tos [1]. Los lineamientos han incluido la investigación más reciente sobre el ejercicio en pacientes con enfermedad CV. Cuando es posible, estos nuevos lineamientos se alinean con los Lineamientos de la
ESC existentes para la investigación, la evaluación del riesgo y el manejo de individuos con enfermedades cardiovasculares para promover programas de ejercicio y participación en los deportes.
En las primeras secciones, se pondera la evidencia con respecto a los deportes de recreación y de competencia en la población general, con las incidencias estimadas de muerte CV tanto en los atletas más jóvenes como en los mayores sin antecedentes de proble- mas de salud ni de síndromes cardiacos congénitos putativos.
El grueso de los lineamientos examina la evidencia del ejercicio en el entorno clínico en pacientes con enfermedades CV. La posi- bilidad de que el ejercicio desencadene un paro cardiaco o un ataque al corazón es extremadamente baja, pero los médicos deberán apuntar a vigilar la intensidad de la actividad y sugerir modifica- ciones cuando sea necesario. También se da especial atención a los datos que apoyan las recomendaciones para los individuos con obesidad, hipertensión, dislipidemia o diabetes (ver Tabla). Es importante destacar que un capítulo concluyente está dedicado enteramente a las lagunas en la evidencia existente, lo cual podría servir como generador de hipótesis para futuras investigaciones.
1. Pelliccia A, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. 2020 New ESC Guidelines, ESC Congress 2020, 31 Aug.
2. Pelliccia A, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa605. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa605/5898937.
Tabla: Consideraciones especiales para individuos con obesidad, hipertensión, dislipidemia o diabetes [2].
Recomendaciones Clasea Nivelb
En individuos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2 o circunferencia de cintura > 80 cm para mujeres o > 94 cm para hombres), se recomienda el entrenamiento de resistencia ≥ 3 veces por semana, además de ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (por lo menos 30 minutos, 5 - 7 días por semana) para reducir el riesgo de ECV. I A
En individuos con hipertensión bien controlada, se recomienda el entrenamiento de resistencia ≥ 3 veces por semana además de ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (por lo menos 30 minutos, 5 - 7 días por semana) para reducir la presión arterial y el riesgo de ECV. I A
Entre individuos con diabetes mellitus, se recomienda el entrenamiento de resistencia ≥ 3 veces por semana además de ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (por lo menos 30 minutos, 5 - 7 días por semana) para mejorar la sensibilidad a la insulina y alcanzar un mejor perfil de riesgo de ECV. I A
Entre adultos con hipertensión bien controlada, pero alto riesgo y/o daño en órganos blanco, no se recomienda el ejercicio de resistencia de alta intensidad. III C
Entre adultos con hipertensión no controlada (PAS > 160 mmHg), el ejercicio de alta intensidad no se recomienda hasta que la presión arterial haya sido controlada. III C
ECV, Enfermedad Cardiovascular; IMC, Índice de Masa Corporal; PAS, Presión Arterial Sistólica.
aClase de recomendación
bNivel de evidencia
Reimpreso de Pelliccia A, et al. Eur Heart J. 2020 [publicación electrónica antes de la impresión]. Copyright 2020, con permiso de la Oxford University Press.
Lineamientos para la enfermedad cardiaca congénita en adultos 2020
El espectro de enfermedad congénita adulta es tan amplio que los lineamientos de 2020 de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de enfermedad cardiaca congé- nita en adultos tienen un radio de acción particularmente desafiante. El Prof. Helmut Baumgartner (University Hospi- tal, Münster, Alemania) presentó los nuevos lineamientos, que se publicaron simultáneamente en línea en el European Heart Journal [1,2].
Abajo están 10 de los cambios más relevantes en la versión de 2020 de estos lineamientos:
1. Los lineamientos de 2020 recomiendan que, para pacientes con riesgo bajo e intermedio con lesiones simples reparadas e hipertensión pulmonar precapilar, el tratamiento debería incluir terapia de combinación oral inicial o terapia de combi- nación secuencial. Los pacientes de alto riesgo deberían recibir terapia de combinación inicial, incluyendo prostanoi- des parenterales (Clase I).
2. Se debería considerar la monoterapia inicial con antagonistas del receptor de endotelina para pacientes con Eisenmenger con capacidad de ejercicio reducida (esto es, una distancia
< 450 m en una caminata de pasillo de seis minutos), seguida por terapia de combinación ascendente si los pacientes no mejoran (Clase IIa).
3. Hay recomendaciones nuevas para el cierre del defecto septal auricular (DSA) en pacientes con Qp:Qs >1.5:1 con base en la resistencia vascular pulmonar calculada, estratificada por uni- dades Wood.
4. Los individuos con lesiones asociadas con la regurgitación de la válvula pulmonar y sin tracto de salida nativo deberán recibir intervención con catéter si es anatómicamente factible (Clase I).
5. Deberá considerarse el reemplazo de la válvula pulmonar en pacientes asintomáticos con regurgitación pulmonar grave y/u obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (VD), en presencia de dilatación progresiva del VD a un índice del volumen sistólico final del VD ≥ 80 ml/m2 y/o un índice de volumen diastólico final del VD ≥ 160 ml/m2 y/o progresión de la regurgitación tricuspídea a por lo menos moderada (Clase IIa).
6. Hay nuevas recomendaciones actualizadas para el reemplazo de la válvula tricúspide en la regurgitación tricuspídea grave en la transposición congénitamente corregida de las grandes arterias.
7. Los pacientes con circulación de Fontan deberían recibir diagnóstico regular del hígado por imagenología (esto es, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magné- tica cardiaca) (Clase IIa). La anticoagulación es una adición recomendada al tratamiento cuando el individuo tiene, o ha tenido, trombo auricular, arritmias auriculares o eventos trom- boembólicos (Clase I). Además, se desaconseja a las mujeres con circulación de Fontan y cualquier complicación que se embaracen (Clase I).
8. Podrán considerarse los antagonistas del receptor de endotelina y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 en pacien- tes selectos con circulación de Fontan y presiones pulmonares elevadas/resistencia en ausencia de presión diastólica final ventricular elevada (Clase IIa).
9. Pacientes selectos con tertralogía de Fallot con factores de riesgo múltiples para muerte súbita cardiaca (esto es, disfunción
ventricular izquierda, taquicardia ventricular [TV] sintomática no sostenida, duración de la QRS > 180 ms, cicatrización ex- tensa del VD en resonancia magnética cardiovascular o TV inducible con estimulación eléctrica programada) deberán considerarse candidatos para un desfibrilador cardioversor implantable (Clase IIa).
10. Un desfibrilador cardioversor implantable también puede considerarse en pacientes con disfunción del VD avanzada aislada o sistémica (fracción de eyección sistémica del VD
< 35%) en presencia de factores adicionales de riesgo (Clase IIb). En conclusión, en los nuevos lineamientos se han implementado cambios sustanciales que modifican la práctica en muchas ma- nifestaciones de la enfermedad cardiaca congénita adulta.
1. Baumgartner H, et al. 2020 ESC Guidelines on adult congenital heart disease. 2020 New ESC Guidelines. ESC Congress 2020, 1 Sept.
2. Baumgartner H, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa554.DOI:10.1093/eurheartj/ehaa554.
