Incluso en el contexto controlado de los estudios de revascularización contemporáneos, el apego al tratamiento médico basado en la guía clínica no es óptimo, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía de derivación, señala nueva investigación.[1]
Un metanálisis de datos a nivel de ensayo de los estudios SYNTAX, FREEDOM, PRECOMBAT, BEST, y EXCEL, reveló que el apego general a los tratamientos con inhibidores de la función plaquetaria, beta-bloqueantes, y estatinas, fue de solo 67% a un año, disminuyendo a 53% a los 5 años.
Cuando se añadió un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), o un antagonista de receptor de angiotensina (ARA), al esquema de tratamiento central, las tasas de cumplimiento fueron incluso más bajas: 40% y 39%, respectivamente.
"Nos basamos en medicamentos que consideramos se estaban prescribiendo, pero de hecho, es posible que la tasa de uso por los pacientes fuera incluso más baja que estas cifras", expresó a Medscape el Dr. David Taggart, autor principal, de Oxford University Hospitals NHS Trust, en Reino Unido.
Notablemente, el apego al esquema de tratamiento central fue más bajo en todos los lapsos de seguimiento en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con injerto (CABG), más que a intervención coronaria percutánea (PCI), lo cual podría sesgar la comparación de los criterios clínicos de valoración entre las dos estrategias.
"Es muy importante, ya que en casi todos estos estudios, la cirugía de revascularización coronaria con injerto tuvo un beneficio muy significativo para la sobrevida a 5 años, y esto implicaba que si los pacientes sometidos a revascularización coronaria hubieran recibido tratamiento médico equivalente al grupo con intervención coronaria percutánea, estas diferencias a favor de la revascularización quizá habrían sido mayores", expresó el autor.
De hecho, la metarregresión de tres estudios con seguimiento a 5 años mostró una correlación con desenlaces clínicos más desfavorables cuando los pacientes con cirugía de revascularización coronaria con injerto utilizaron menos el esquema de tratamiento central. A medida que se amplió la brecha de cumplimiento a favor de la intervención coronaria percutánea, la superioridad de la revascularización coronaria fue menos evidente, y desapareció del todo cuando el cumplimiento tras la intervención coronaria percutánea superó en cerca de 8% al observado tras la cirugía de revascularización coronaria con injerto.
No se observó tal relación con los desenlaces clínicos y el esquema de tratamiento médico más intensivo.
En cuanto a los motivos por los cuales el cumplimiento fue inferior con el esquema más intensivo a base de inhibidores de ECA/ARA, Taggart indicó que probablemente se prescribieron menos, debido a que los beneficios de esos tratamientos adicionales "ciertamente se obtienen en pacientes con alteración importante de la función ventricular, pero en menor medida en aquellos con función ventricular normal".
El estudio, dirigido por Ana-Catarina Pinho-Gomes, maestra en ciencias, de Oxford University Hospitals NHS Trust, en Reino Unido, fue publicado en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology.
En un editorial relacionado, los Dres. Marc Ruel, en el University of Ottawa Heart Institute, en Ontario, Canadá, y Alexander Kulik, del Lynn Heart and Vascular Institute, en Boca Ratón, Estados Unidos, comentan que la hospitalización por revascularización coronaria representa una oportunidad singular para implementar tratamientos de prevención secundaria que "a menudo se omiten".[2]
Los estudios han demostrado tasas de adopción que apenas llegan a 60% después de la revascularización en la práctica contemporánea de la vida real. "Sin embargo, dentro del contexto de un estudio clínico, sería aceptable esperar altas tasas de cumplimiento de la medicación, dado el entorno de investigación controlada, la población selecta de pacientes, y las oportunidades repetidas para que los investigadores del estudio promuevan los medicamentos recomendados por la guía clínica", añaden los editorialistas.
Además, las tasas de cumplimiento en los estudios podrían reflejar menos síntomas recurrentes y una subestimación de la utilidad del tratamiento médico a largo plazo después de la revascularización.
Es posible que los pacientes con revascularización coronaria tuvieran menos tratamiento médico, en parte porque se sentían mucho mejor, u obtenían mayor beneficio por su desembolso. Sin embargo, solo podemos hacer conjeturas respecto a estos factores", manifestó el Dr. Taggart.
"No dudo que parte de la situación radica en que la justificación para continuar con estos tratamientos a largo plazo no se explica a la mayoría de los pacientes. Dado que casi todos fueron aleccionados para comprender que estos medicamentos pueden no solo mejorar la calidad, sino también la esperanza de vida, pocos dirían: 'No me interesa'", continuó el autor.
Los Dres. Ruel y Kulik recomiendan mayor prescripción, y mejor aleccionamiento del paciente, pero también el establecimiento de consultas de seguimiento eficaces, y el desarrollo de estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento médico basado en la guía clínica al nivel del paciente. En lo sucesivo, los investigadores clínicos deben procurar recolectar datos de prescripción en estudios sobre cardiopatía isquémica, e implementar el tratamiento médico basado en la guía clínica para casi todos los participantes con esta enfermedad.
Aunque en algunos estudios ni siquiera se menciona el tratamiento médico, el apego a este, basado en la guía clínica, se acercó a 90% en el estudio EXCEL, que resaltó su uso, observó el Dr. Taggart, quien formó parte del comité directivo de dicho estudio.
"Esto solo demuestra lo que puede ocurrir si se consigna en el estudio como una parte esencial del mismo", concluyó el autor.
Patrice Wendling
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