30 DE JUNIO DE 2023
Desde hace varios años, la válvula tricúspide ha captado la atención de los cardiólogos clínicos e intervencionistas y ha dejado de ser considerada la ‘válvula olvidada’. La razón detrás de este cambio de perspectiva radica en la frecuencia e importancia clínica de la insuficiencia tricuspídea (IT) significativa.
Se estima que alrededor del 0.55% de la población general y aproximadamente el 4% de las personas mayores de 75 años presentan IT moderada o grave. (1) Sin embargo, estas cifras pueden aumentar significativamente al 26% entre los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr). (2)
La función de la válvula tricúspide puede ser alterada por cambios en la estructura de las valvas, el tamaño y la dinámica del anillo, así como los cambios en la estructura o la función de soporte del ventrículo derecho (VD).
Más del 80% de los casos de IT son de causa secundaria, lo que significa que la estructura intrínseca de la válvula es normal, pero existen alteraciones en la aurícula derecha (AD), el anillo tricuspídeo o el VD, lo que resulta en una mala coaptación de las valvas.
La IT secundaria auricular, que representa aproximadamente el 10-25% de los casos de IT secundaria, se caracteriza por una marcada dilatación del anillo valvular y de la AD, con una estructura y función del VD conservada. Esta forma de IT asocia con la presencia de fibrilación auricular, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada, mínima elevación de las presiones pulmonares y ausencia de valvulopatías izquierdas.
La IT secundaria ventricular, por otro lado, se produce debido a la dilatación del VD, lo que conduce al desplazamiento apical de los músculos papilares y a la tracción de las valvas.
Esta dilatación y disfunción ventricular derecha son principalmente causadas por el remodelado en el contexto de hipertensión pulmonar pre o postcapilar, miocardiopatías primarias del VD, infarto del VD y arritmias. Además, puede haber dilatación o disfunción del VI o valvulopatías izquierdas concomitantes que pueden afectar la valva septal y, por lo tanto, su coaptación.
La IT primaria, que representa el 5-10% de los casos de IT, se produce como resultado de enfermedad valvular intrínseca y puede ser secundaria a anormalidades congénitas, endocarditis infecciosa, enfermedad reumática, síndrome carcinoide, tumores, trauma o degeneración mixomatosa.
Además, la IT asociada con dispositivos cardiacos electrónicos implantables (DCEI), se considera actualmente una categoría separada, ya que comparte características tanto de IT primaria como de IT secundaria y, presenta opciones de manejo y tratamiento específicas.
Desde el punto de vista pronóstico, la IT moderada o grave se asocia con una mayor mortalidad y hospitalización por IC, independientemente de la FEVI o de la presión sistólica de la arteria pulmonar. Además, entre los pacientes con IC, la IT grave se asocia a una tasa de mortalidad 2.5 veces superior a la de los pacientes que no presentan IT. (3, 4)
Por lo tanto, la IT grave ya no se considera un mero marcador de enfermedad o de mal pronóstico, sino que contribuye de forma significativa a la morbimortalidad de los pacientes.
El manejo de la IT clínicamente significativa es complejo.
En pacientes con IT grave, el tratamiento médico, que suele incluir diuréticos y medicamentos para la IC, a menudo resulta insuficiente a largo plazo. Esta limitación se debe al desarrollo de una resistencia a los diuréticos, a medida que la valvulopatía empeora y la función renal se deteriora progresivamente.
Además, muchos pacientes no son candidatos a cirugía, y aquellos que si se someten a ella, enfrentan un riesgo considerable, con una tasa de mortalidad intrahospitalaria que oscila entre el 9% y el 10%. Existen múltiples factores que contribuyen a explicar esto, como la edad avanzada de los pacientes, la presencia de comorbilidades asociadas, antecedentes de cirugía cardiaca, demoras en la derivación para el tratamiento, y la presencia de hipertensión pulmonar severa y disfunción del VD.
Estas circunstancias han llevado a que los pacientes con IT se encuentren en una situación clínica compleja y a menudo infratratada, desarrollando una IC derecha terminal, que suele estar relacionada con congestión hepática y/o insuficiencia renal terminal. (5)
Ante esta problemática, en los últimos años han surgido las terapias transcatéter de la válvula tricúspide (TTVT), como una alternativa prometedora a la cirugía convencional para aquellos pacientes con un alto riesgo quirúrgico o que no son candidatos para la intervención quirúrgica.
Las TTVT permiten reducir la IT mediante diferentes sistemas que permiten la aproximación de los velos, la anuloplastia directa o el reemplazo valvular, ya sea ortotópico o heterotópico. Estos procedimientos han demostrado mejorar los síntomas y la hemodinamia de los pacientes.
Las actuales TTVT se han centrado principalmente en la reparación borde a borde o en el reemplazo valvular ortotópico. El éxito de estas terapias depende tanto de una anatomía adecuada como de una guía por imagen periprocedimiento eficaz. Sin embargo, muchos pacientes con IT grave no son candidatos óptimos para estos nuevos enfoques terapéuticos.
En este escenario, el reemplazo valvular heterotópico con el sistema TricValve se presenta como un tratamiento emergente para pacientes con IT funcional grave que no son candidatos para la reparación transcatéter ni para la cirugía, y que de otro modo, tendrían un pronóstico extremadamente desfavorable.
Entre estos casos se incluyen los pacientes con un anillo tricuspídeo grande y una brecha de coaptación que imposibilitan el reemplazo transcatéter o la reparación borde a borde. Del mismo modo, la presencia de calcificación severa en el sitio de implante de los dispositivos de cierre, valvas inmóviles o muy retraídas tienen un mayor riesgo de que el procedimiento no sea exitoso.
Sistema TricValve
El Sistema TricValve consiste en dos válvulas autoexpandibles de tejido de pericardio bovino montadas sobre un stent de nitinol, que se implantan secuencialmente en la vena cava superior e inferior a través de la vena femoral derecha.
Ambos stents están parcialmente cubiertos por una pollera para evitar las fugas paravalvulares, mientras que el segmento no cubierto permite el reflujo venoso.
Este dispositivo permite la colocación incluso en pacientes con dispositivos implantables, ya que los cables pueden quedar atrapados detrás del stent.
El objetivo principal es resolver el reflujo caval que ocurre en una fase avanzada de la IT grave, y mejorar los síntomas asociados a la IC.
El Sistema Tricvalve, gracias a su diseño a medida, ha demostrado superar las limitaciones anatómicas y técnicas de otros sistemas transcatéter, al tiempo que protege las venas hepáticas y renales de la sobrecarga crónica de volumen, lo que ayuda a aliviar los síntomas de congestión cardiaca derecha, como la ascitis y el edema de los miembros inferiores, llevando a una menor necesidad de diuréticos a altas dosis.
El sistema TricValve es el primer sistema CAVI aprobado por la marca CE demostró una remodelación inversa significativa del VD y una fuerte tendencia a la remodelación inversa del anillo tricuspídeo, a pesar del estadio avanzado de los pacientes incluidos en el estudio TRICUS Euro.
La evaluación de los resultados clínicos obtenidos con el Sistema TricValve, en el ensayo prospectivo, multicéntrico y de rama única, TRICUS Euro, ha demostrado una elevada tasa de éxito en la intervención así como mejoras significativas en la calidad de vida y los parámetros funcionales a 6 meses de seguimiento.
Mediante un análisis de imágenes volumétricas por tomografía computarizada, Ignacio J. Amat-Santos y cols., demostraron una remodelación inversa significativa del VD y una tendencia a nivel del anillo tricúspideo.
Se observó una reducción estadísticamente significativa del diámetro medio del VD a los 6 meses de seguimiento, de 48,6±9,9 a 43,0±7,3 mm (p=0,001) y una tendencia a la disminución de las dimensiones del anillo tricuspídeo (diámetro medio de 49,2±6,0 a 47,6±5,4 mm; p=0,078), pero tanto el tamaño de la VCS como el de la VCI se mantuvieron similares.
La reconstrucción 3D demostró una disminución significativa del volumen total del VD durante el seguimiento (180,5±77,8 a 147,4±67,7 cm3; p=0,037) sin cambios significativos en el volumen de la AD (289,1±123,5 frente a 292,7±132,4 cm3; p=0,789). (6,7)
Mensaje Final
En este contexto, el reemplazo valvular heterotópico con el Sistema TricValve se presenta como una opción valiosa de tratamiento cuando la intervención directa de la válvula tricúspide, ya sea transcatéter o quirúrgica, se considera de alto riesgo, inadecuada o no está disponible.
El implante de stents bicavos heterotópicos ha surgido como una estrategia transcatéter brindando una solución efectiva para tratar los efectos sistémicos debilitantes de la IT grave, permitiendo aliviar la carga hemodinamia y los síntomas de la IC derecha.
Alfonsina Candiello
FUENTE: MedEcs
