Resumen
La criptococosis cutánea es una entidad infrecuente en pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos (TOS). La forma cutánea localizada es descrita en pacientes inmunocomprometidos y probablemente sea secundaria a una reactivación de un estado latente en ganglios linfáticos o pulmón, además requiere exclusión de compromiso sistémico. Presentamos el caso de una mujer de 40 años receptora de trasplante renal hace 1 año, en inmunosupresión con tacrolimus y prednisona, que desarrolló en 1 semana lesión en cara interna de muslo izquierdo sugestiva de celulitis bacteriana. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro, pero la lesión progresó a una úlcera necrótica con necesidad de limpieza quirúrgica. La biopsia cutánea evidenció dermatitis nodular crónica granulomatosa no caseificante con múltiples levaduras de criptococo. Se aisló Cryptococcus neoformans y se inició tratamiento antifúngico con respuesta favorable. Es necesario establecer estrategias de screening para prevenir la infección por criptococo en receptores de TOS.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 40 años, natural y procedente de la ciudad de Lima (119 m de altitud), de ocupación docente, con antecedentes patológicos de cirrosis hepática secundaria a hepatitis C crónica y lupus eritematoso sistémico con compromiso renal en hemodiálisis. Un año previo al ingreso, fue receptora de trasplante renal proveniente de donante cadavérico, recibió terapia inmunosupresora de mantenimiento con tacrolimus 3 mg/día y prednisona 5 mg/día y no tuvo historial de complicaciones infecciosas posteriores. Acudió al servicio de emergencia del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) por presentar signos de flogosis en muslo izquierdo de una semana de evolución asociada a alza térmica, sin antecedente de traumatismo o picadura de insectos. En la exploración física se encontró una paciente adelgazada, con temperatura axilar de 38,3 °C, frecuencia cardiaca de 126 latidos por minuto, con palidez terrosa y una lesión eritematosa de bordes mal definidos asociada a aumento de volumen y calor local en la cara interna de muslo izquierdo. Al ingreso, los exámenes auxiliares evidenciaron leucopenia sin desviación izquierda (3 620 leucocitos por mm3 y 8% abastonados) y un valor de proteína C reactiva de 44 mg/L. Ante la posibilidad de infección bacteriana en el contexto de paciente inmunocomprometida (recuento de linfocitos CD4: 150 cel/mm3 ) se decidió hospitalizarla e iniciar terapia antibiótica de amplio espectro con piperacilina-tazobactam 4.5 g IV QID asociada a vancomicina 1 g IV BID. A los doce días de hospitalización se realizó biopsia cutánea debido al aumento en la extensión de la lesión y la presencia de componente necrótico-ulcerativo (Figura 1) a pesar de cobertura antibiótica. La biopsia cutánea reveló dermatitis nodular crónica granulomatosa no caseificante con presencia de polimorfonucleares y levaduras encapsuladas, algunas con gemación única con tinción de hematoxilina-eosina (Figura 2), cuya cápsula se mostró con tinción de PAS (ácido peryódico de Schiff) (Figura 3); estructuras compatibles con Cryptococcus sp. Ante tal hallazgo se inició anfotericina B deoxicolato (0,7 mg/Kg/día), como terapia de inducción. El diagnóstico se confirmó con aislamiento de Cryptococcus neoformans (cultivo en medio de Sabouraud) del tejido retirado durante la limpieza quirúrgica –prueba realizada en el laboratorio de microbiología del hospital-. No se pudo realizar la identificación del serotipo. No se pudo detectar la presencia del antígeno para criptococo (CRAG) en suero ni en líquido cefalorraquídeo (LCR) y tampoco se identificó extensión extracutánea (tomografía de tórax, abdomen y pelvis sin evidencias de compromiso pulmonarganglionar), por lo que se planteó el compromiso cutáneo primario por Cryptococcus neoformans. Adicionalmente se descartó compromiso óseo del fémur izquierdo mediante estudio tomográfico de extremidad afectada. Después de cuatro semanas de uso de anfotericina B deoxicolato se inició fluconazol 400 mg/d VO, el cual continúo durante seis meses, con buena respuesta clínica de las lesiones (Figura 4). No se modificaron las dosis de inmunosupresores durante el tratamiento de mantenimiento con fluconazol y tampoco se evidenció injuria hepática inducida por drogas.
Yuvidtza Salazar-Carrillo1a, Fernando Soto-Febres2a, Giancarlo Pérez-Lazo2b, Rosa Yataco1,c, Julia Sumire3d
1 Servicio de Dermatología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
2 Unidad de Infectología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
a Médico Residente, b Médico Infectólogo, c Médico Dermatólogo, d Médico Patólogo
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