Resumen

El aumento en la prevalencia de diabetes tipo 2 y la expansión a nivel mundial de los estados de sobrepeso y obesidad están intrínsecamente vinculados, de forma que el porcentaje de diabetes atribuible al aumento de peso llega a ser superior al 80% en muchos países. En 2015 se publica un Documento de Consenso español de SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC que aborda esta doble condición de acuerdo con las mejores evidencias. Desde las afirmaciones de dicho consenso proponemos cinco recomendaciones para la práctica clínica consensuadas por los Grupos de trabajo de SENDIMAD, SOMAMFYC, SEMG Madrid y RedGDPS, con el fin de establecer un diagnóstico de precisión y el tratamiento más adecuado:

1. En todo paciente con diabetes y obesidad debe abordarse, tanto al inicio como en el seguimiento, además del cálculo del índice de masa corporal (IMC), el porcentaje de grasa corporal y la valoración de la composición corporal.
2. La aproximación al grado y distribución de la grasa corporal requiere incluir la medición y registro del perímetro de cintura de estos pacientes.
3. La valoración integral del paciente con diabetes tipo 2-obesidad exige la evaluación del grado de actividad física y/o caracterizar la condición de sedentarismo.
4. La prescripción de cambios del estilo de vida debe ser incorporada a la educación terapéutica (plan dietético y de actividad física individualizado, flexible, autónomo y sostenible).
5. El abordaje farmacológico en el tratamiento de la diabetes-obesidad implica la elección de fármacos antidiabéticos que faciliten la pérdida de grasa.

INTRODUCCIÓN

El aumento en la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) y la expansión a nivel mundial de los estados de sobrepeso y obesidad (SOB-OB) están intrínsecamente vinculados, de forma que el porcentaje de diabetes atribuible al aumento de peso es muy elevado, llegando a ser superior al 80% en muchos países (1). La obesidad asocia una constelación de alteraciones metabólicas (insulinorresistencia, fallo de célula beta, dislipemia [↓HDL, ↑Tg y ↑LDL pequeñas y densas]) y muchos órganos, incluidos hígado, músculo esquelético e intestino, además del tejido adiposo, están relacionados en la etiopatogenia de las comorbilidades metabólicas relacionadas con la obesidad. Posiblemente, las características del “diálogo” entre estos órganos es lo que hace resistente o vulnerable al individuo obeso al desarrollo de DM2. Los mecanismos fisiopatológicos implicados en el fenotipo “susceptible” del paciente obeso metabólicamente enfermo serían una célula-b vulnerable poco capaz de compensar la glucemia posprandial, una expansión del tejido adiposo visceral con aumento en la producción de interleuquinas inflamatorias e hipoadiponeptinemia y la coexistencia de esteatosis e insulinorresistencia hepática y muscular (3). Es por ello que en el abordaje clínico de la DM2 y SOB-OB se hace referencia a dos poblaciones que comparten una base común de elevada complejidad y una gran proximidad epidemiológica. El gran incremento de DM2 en países desarrollados se asocia a cambios en el estilo de vida (ingesta energética crónicamente elevada e inactividad física), que son también referidos en el aumento en la prevalencia de SOB-OB (3). La DM2 se manifiesta tras una fase asintomática larga, así como el incremento de peso progresivo con acumulo abdominal de la grasa conduce a obesidad y alteraciones metabólicas múltiples. Estudios randomizados han demostrado que tanto la progresión a DM2 desde estadios de riesgo como la evolución a índices de masa corporal superiores pueden ser controladas a través de modificaciones del estilo de vida (4). La caracterización clínica o “fenotipado” del paciente abarcando compartimentos corporales y funcionalidad de órganos implicados se hace imprescindible para el manejo integral del paciente con DM-OB. En este sentido, la valoración de los compartimentos corporales ha facilitado no solo el diagnóstico y la evaluación del SOB-OB, sino también el identificar pacientes que, sin incremento de la grasa corporal total, presentan una grasa abdominal-visceral aumentada e incremento del riesgo cardiovascular. El tejido adiposo ya no es considerado un compartimento homogéneo único; se reconocen depósitos anatómicos específicos con distinta repercusión metabólica. Se requiere mayor precisión en la definición de los depósitos adiposos individuales y su relación con procesos fisiológicos-patológicos (5,6). Mejorar el control glucémico y reducir la grasa corporal es la diana terapéutica conjunta, al deber considerar siempre en esta población objetivos combinados. En 2015 se publicó el documento “Hacia un manejo integral del paciente con diabetes y obesidad”, avalado por diferentes sociedades científicas (7), que supuso un gran avance conceptual hacia un cambio de paradigma en la atención de esta patología. Desde las afirmaciones basadas en la evidencia de este Consenso, el Grupo de trabajo de Obesidad de la Sociedad Madrileña de Endocrinología, Nutrición y Diabetes (SENDIMAD) propone cinco recomendaciones prácticas para mejorar de manera estandarizada la práctica clínica en Atención Primaria y Especializada, en consultas médicas y de enfermería, de personas con DM-SOB/OB. Estas recomendaciones han sido consensuadas por las Sociedades de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid: SOMAMFYC, SEMG Madrid, SEMERGEN Madrid y RedGDPS.

Ana Isabel de Cos, Sonsoles Gutiérrez Medina, Bogdana Luca, Alba Galdón, Juan Simon Chacín, María Luisa de Mingo, Daniela Trifu, Sara Artola, Isabel Egocheaga, Teresa Soriano, Clotilde Vázquez

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