RESUMEN
La angina de Ludwig es una patología de origen infecciosa que afecta principalmente el suelo de la boca, avanzando hacia los espacios submandibulares, sublinguales y submentonianos, progresando hacia la vía aérea, pudiendo causar su colapso, falla ventilatoria y muerte. Se realiza una revisión corta actual de la más reciente literatura acerca de esta patología. Se presenta paciente femenina adulta mayor que ingresa al servicio de urgencias con diagnóstico de celulitis en región facial. Es valorada por el médico internista de turno, quien rápidamente diagnostica la Angina de Ludwig, instaura tratamiento antibiótico de amplio espectro e interconsulta con cirugía general por posible falla ventiladora con vía aérea de difícil acceso. Gracias al rápido y oportuno diagnóstico se instauró el manejo adecuado y fue posible contener la patología sin complicaciones graves.
INTRODUCCIÓN
La angina de Ludwig o flemón difuso hiperséptico y gangrenoso de piso de boca, es una patología de tejidos blandos, rara y progresiva, descrita principalmente en niños, a menudo de origen odontogénico (40-60%). Sin embargo, se ha relacionado también con fractura de mandíbula abierta, sialoadenitis de la glándula submaxilar, laceraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales secundarias. Se caracteriza por celulitis de los espacios submentonianos, submandibular y sublingual que representa una urgencia en cirugía Bucal y Maxilofacial por su evolución rápida a gangrena y diseminación que compromete estructuras vitales de la región cervical desencadenando alto riesgo vital debido a la obstrucción de la vía aérea provocando asfixia y muerte o en algunos casos, obliteración o ruptura de grandes vasos y mediastinitis, entre otros1,2,3,4.
En dicha infección se pueden encontrar bacterias aerobias y anaerobias gram positivas como gram negativas, Herpes virus, parásitos y hongos, encontrándose principalmente un origen polimicrobiano (50-80%), siendo los principales agentes (Streptococcus viridans, Streptococcus salivarious, Streptococcus periodontitis), Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Actynomices y Candida albicans, los cuales, a través del borde posterior de la línea y músculo milohioideo alcanzan los espacios submaxilar (sublingual-submilohioideo) y submentoniano3,5. Así mismo, se debe tener en cuenta que esta entidad puede estar asociada a comorbilidades tales como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, anemia, obesidad, asma, enfermedad tiroidea, Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), entre otros, por lo que es trascendental identificar la clínica para realizar el diagnóstico oportuno e iniciar rápidamente antibioticoterapia intravenosa para evitar la muerte6,7. Esta entidad infrecuente pero trascendental, requiere alta sospecha médica y conceptos claros clínicamente para realizar un abordaje integral y temprano para evitar así complicaciones mortales. Por este motivo, se decide exponer el siguiente caso clínico diagnosticado en un hospital de segundo nivel en Colombia.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente femenina de 62 años de edad con antecedente médico de diabetes mellitus tipo 2 insulinorequirente de más de 20 años de evolución, asociado a polineuropatía y retinopatía diabética, que ingresa por cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución caracterizado por aparición de lesiones maculares blanquecinas en lengua, paladar y encías asociado a macroglosia, deterioro de la fonación y signos inflamatorios en región mandibular y cervical en zona I, II y III con eritema que compromete hasta región torácica, se automedica durante 3 días con nistatina en suspensión oral 6 cc mantenida en la boca cada 6 horas sin presentar mejoría de la sintomatología, motivo por el que acude a servicio de urgencias.
En el examen físico, se encuentra normotensa, taquicardica, febril, adecuados índices de saturación, sin signos de dificultad respiratoria ni deterioro neurológico con marcada limitación en la fonación. Se observa aumento severo del volumen con predominio de la región submentoniana y submandibular bilateral, apertura bucal limitada de 2,5cm y labios eritematosos con pérdida de tejido superficial (ver Figura 1), adenomegalias cervicales dolorosas en región anterior y submandibular de 2cm.
En el examen intrabucal se evidencia ausencia de varias piezas dentarias, halitosis, aumento severo del volumen del piso de la boca y espacio sublingual bilateral, sialorrea abundante, necrosis en cara lateral derecha y placas purulentas en cara lateral izquierda de la mandíbula con macroglosia que obstruye visualización de orofaringe (ver Figura 2).
Dado las características clínicas se sospecha de Angina de Ludwig, por lo que es trasladada a sala de reanimación, se inicia fluidoterapia y antibioticoterapia endovenosa terapéutica con Piperacilina Tazobactam 4,5g cada 6 horas y Clindamicina 600 mg cada 6 horas intravenoso, manejo antiinflamatorio con diclofenaco 75mg cada 12 horas intravenoso, insulinoterapia de base con 32UI de Insulina Glargina en la mañana y 12UI en la noche y tromboprofilaxis con enoxaparina 40mg subcutáneos diarios.
Se solicitan paraclínicos, los cuales reportan hemograma con neutrofilia aislada y trombocitopenia moderada, tiempos de coagulación prolongados, química sanguínea con hiperglicemia y resto dentro de límites normales.
Se indica tomografía computarizada en la que se evidencia cambios de aspecto inflamatorio del piso de la boca y la región submandibular con extensión a las glándulas submandibulares y adenomegalias bilaterales de aspecto reactivo con disminución leve del lumen de la vía aérea a nivel cervical, confirmando el diagnóstico (ver Figura 3 y 4).
Se continúa terapéutica establecida y se inicia trámite de remisión a unidad de cuidados intermedios donde prolongan manejo médico instaurado con posterior mejoría de signos inflamatorios locales y resolución clínica.
Quintero Margareth Karem Gheraldine1, Villalobos Santiago2.
1,2Estudiantes de último año. Facultad Ciencias de la Salud. Programa de Medicina. Universidad del Tolima (Ibagué, Tolima, Colombia).
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