RESUMEN
La detección del cáncer gástrico precoz y de sus lesiones precursoras constituye un desafío para gran parte de los endoscopistas occidentales. Los cambios morfológicos que se producen en la mucosa gástrica generalmente son sutiles y, por tanto, difíciles de visualizar. En esta revisión se analiza la utilidad de la cromoendoscopia convencional, así como de sus modalidades digitales, y de la endoscopia con magnificación para reconocer y caracterizar estas lesiones.
Introducción
La incidencia de cáncer gástrico en España se sitúa en niveles bajos (5,8 casos por cada 100.000 habitantes). No obstante, esta neoplasia presenta una elevada mortalidad debido en parte a que su detección suele ser tardía1.
El diagnóstico del espectro de lesiones malignas y premalignas gástricas mediante endoscopia de luz blanca y biopsias no dirigidas carece de una precisión suficiente, lo que explica el desarrollo de nuevas técnicas que han supuesto importantes avances en los últimos años.
La detección de lesiones precursoras (LPCG) permite identificar a los pacientes que precisan un seguimiento más estrecho, dada su mayor probabilidad de desarrollar cáncer gástrico precoz (CGP).
Por otra parte, la mejora en detección del CGP durante la endoscopia digestiva alta permite llevar a cabo tratamientos endoscópicos más conservadores y con porcentajes de curación equiparables a los obtenidos con cirugía.
En esta revisión narrativa se resume la evidencia disponible con respecto al diagnóstico endoscópico y al empleo de las técnicas auxiliares que mejoran su rendimiento, como la cromoendoscopia convencional, la digital y la endoscopia de magnificación.
El valor de la imagen de luz blanca y la alta definición
En los siguientes apartados sobre detección de LPCG y CGP revisaremos la precisión diagnóstica de la endoscopia de luz blanca de alta definición (HD-ELB) para la identificación de estas lesiones. Otros aspectos también relevantes en el diagnóstico y el manejo de estas lesiones ya han sido tratados extensamente en el reciente documento de posicionamiento sobre la calidad de la endoscopia en las LPCG y no son objeto de esta revisión2.
En cuanto a la detección de CGP, la imagen de resolución estándar con luz blanca (ELB) posee un rendimiento limitado. En un estudio japonés, ya clásico, en el que se emplearon endoscopios de resolución estándar, la sensibilidad de esta prueba diagnóstica fue solo del 81%3.
La HD-ELB, sin embargo, ha mostrado mayor exactitud diagnóstica en la detección de CGP. Así, en un estudio prospectivo que comparó la HD-ELB frente a la resolución estándar con endoscopio transnasal, el porcentaje de lesiones no detectadas con HD-ELB fue del 12,2% y el de diagnósticos incorrectos, del 9,8%. Estos resultados empeoraron con la imagen estándar, alcanzando el 26,8% y el 14,6%, respectivamente. De las 41 neoplasias confirmadas histológicamente, 11 no fueron detectadas con los endoscopios que carecían de alta definición y 3 se diagnosticaron erróneamente como lesiones no neoplásicas4.
Aunque estos resultados con HD-ELB podrían considerarse aceptables, estudios recientes5 han demostrado una baja sensibilidad cuando se compararon con el uso de tecnologías auxiliares. Así, aunque para la detección de displasia la especificidad de la HD-ELB alcanzó el 99%, la sensibilidad fue manifiestamente inferior que la obtenida con alta definición y narrow band imaging (HD-NBI) (74% vs. 92%, respectivamente). En el caso concreto de CGP de morfología deprimida y diámetro inferior a 10mm, la HD-ELB mostró, en un estudio aleatorizado y multicéntrico6, una sensibilidad, una especificidad y una precisión diagnóstica manifiestamente mejorables (40%, 67,9% y 64,8%, respectivamente).
Las técnicas clásicas de cromoendoscopia
Para incrementar la precisión diagnóstica se han utilizado diferentes técnicas de cromoendoscopia (CE). El empleo de las diferentes tinciones permite evaluar con detalle la morfología de la superficie mucosa cuyas características resultan más difíciles de estudiar con la imagen de luz blanca.
La eficacia diagnóstica de las diferentes técnicas de CE convencional respecto a la HD-ELB se comparó en un metaanálisis que incluyó 10 estudios7. Cuando se realizó un subanálisis para evaluar la precisión diagnóstica de la CE en la detección de CGP, esta fue del 86,6% en el caso de la CE y del 54,9% para la ELB. Globalmente, la sensibilidad y la especificidad de la CE para detectar CGP y lesiones preneoplásicas fueron del 90% y del 82%, respectivamente, con una validez diagnóstica, medida con el valor del área bajo la curva ROC (AUROC), de 0,94.
A continuación revisaremos algunos de los datos disponibles referentes a las técnicas de CE convencional más habituales.
Maria Moreno-Sáncheza, Joaquín Cubiellab,c, Gloria Fernández Esparrachc,d, Jose Carlos Marin-Gabriele
a Servicio de Medicina del Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Ourense, Ourense, España
c Centro de Investigaciones Biomédicas en Red Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), España
d Sección de Endoscopia, Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic de Barcelona; Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS); Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universidad de Barcelona (UB), Barcelona, España
e Servicio de Medicina del Aparato Digestivo, Instituto de Investigación «i+12», Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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