Endometritis puerperal: A propósito de un caso

Primigesta que acude a Urgencias por cuadro febril, síndrome miccional, loquios malolientes, dolor vaginal de 4 días de evolución y fiebre de 38°C cuyas constantes son: tensión arterial (TA) de 134/72, frecuencia cardíaca (FC) de 98 latidos por minuto (lpp) y temperatura (Tª) de 38°C. A la exploración, presenta abdomen blando y depresible, leve dolor a la palpación a nivel del fondo uterino y leucorrea amarillento-verdosa maloliente.

 

Autores:

Marta Carnicer Cebollada (1)

Berta Serrano Alvar (1)

Víctor Moreno Sánchez (1)

Eva María Orte González (1)

Laura Alba Giménez (1)

(1)  Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología (matrona)

Autor de contacto: Marta Carnicer Cebollada

Resumen

Se toman muestras para cultivos, hemograma y sedimento de orina. Cultivo de loquios: flora entérica, no leucocitos; cultivo vaginal: flora mixta; tinción Gram: flora mixta, positivo a Gardnerella vaginalis. Cultivo endocervical: Ureaplasma urealyticum. Diagnóstico: Endometritis puerperal que se resuelve sin incidencias administrando antibioterapia sistémica con cefotaxima intravenosa durante 24 horas, en las cuales no vuelve a tener fiebre y al alta con amoxicilina-clavulánico durante una semana.

En la evolución post alta hospitalaria, acude a Urgencias a los 12 días por algias pélvicas, siendo la exploración ginecológica y ecografía vaginal (ECO) normales y el urocultivo negativo; quedando la paciente diagnosticada de algias pélvicas inespecíficas.

A los cuatro días vuelve a Urgencias por disuria y dolor en hipogastrio con exploración general y ginecológica normales. En la analítica de sangre se detecta anemia leve y sedimento de orina anormal que indica una infección del tracto urinario (ITU). Se le pauta fosfomicina 3 gramos durante 2 días y paracetamol 1 gramo si precisa. A los 17 días acude a su centro de atención primaria (CAP) para la visita de la cuarentena con la matrona y refiere buen estado general, ausencia de pérdidas, sin incontinencia urinaria y lactancia materna bien instaurada. La exploración fue normal y el resultado de los cultivos recogidos en Urgencias fue negativo.

Palabras clave: endometritis puerperal, fiebre puerperal, puerperio.

Introducción

Se estima que cada año mueren 500.000 mujeres en el mundo como consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto y al menos 7 millones de mujeres que sobreviven al parto sufren graves problemas de salud. La mayoría de estas muertes y complicaciones suceden en los países en vías de desarrollo. La infección puerperal es la responsable del 15% de las muertes maternas en los países subdesarrollados ¹.

La fiebre puerperal se define como la objetivación de una temperatura superior a 38°C en dos ocasiones, separadas al menos seis horas, desde las 24 horas del parto hasta seis semanas postparto ².

Las principales causas de fiebre puerperal son: endometritis puerperal, infección de la herida quirúrgica (incluyendo celulitis e infección de la episiotomía), mastitis puerperal, pielonefritis aguda, tromboflebitis pélvica séptica y otras infecciones sistémicas ².

La incidencia en países desarrollados es de aproximadamente un 6%³ y según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia⁴ (SEGO), la endometritis puerperal es la infección intrauterina más frecuente en los primeros días tras el parto, estimando su frecuencia tras un parto vaginal en 1,3-6% y hasta 10 veces más frecuente en los partos por cesárea ^5,6.

Se trata de un cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infección postparto del tejido endometrial. Dependiendo de la extensión del proceso se clasifica como endometritis, endomiometritis o endoparametritis ². La infección del endometrio o decidua normalmente resulta del ascenso de gérmenes a través del tracto urinario bajo⁷.

El origen de esta infección es polimicrobiano, pudiendo estar causada por microorganismos endógenos que colonizan el útero, debido a exploraciones vaginales o por rotura de membranas prolongada, o exógenos, como consecuencia de una mala higiene o esterilización de los instrumentos ¹.

La endometritis suele manifestarse hacia el tercer o quinto día del postparto y puede acompañarse de escalofríos, dolor abdominal, loquios purulentos y malolientes, leucocitosis, útero de consistencia blanda, doloroso a la palpación y a la movilización y subinvolucionado ^1,3,6, debiendo excluirse otro foco febril ajeno al aparato reproductor, ya que alrededor del 5-10% de las puérperas que presentan hipertermia no tienen ningún proceso infeccioso o éste se encuentra fuera del tracto genital ³.

Las complicaciones que se pueden esperar son peritonitis, absceso intraabdominal o sepsis. Una no muy frecuente es la tromboflebitis pélvica, la cual puede asociarse a embolia pulmonar séptica 

Descripción del caso

-Antecedentes personales:

Mujer de 23 años procedente de Marruecos, sin antecedentes patológicos de interés, hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas.

-Antecedentes obstétrico-ginecológicos:

• Menarquia: 15 años.
• Tipo menstrual: 7/28.
• Contracepción: nunca.
• Sin antecedentes ginecológicos de interés.
• Paridad: 0.0.0.0.

-Gestación actual:

Control del embarazo:

Mujer de 23 años con fecha de última regla (FUR): 5/05/2009 y fecha probable de parto (FPP): 9/02/2010.

3/07/2009. Se realiza la primera visita a las 8+3 semanas de gestación (SG) en el CAP. Se clasifica como gestante de riesgo bajo. Se solicitan todas las pruebas que por protocolo corresponden al primer trimestre y se prescribe tratamiento con doxilamina succinato, ácido fólico, vitamina B12, yoduro potásico y ranitidina.  La paciente no acudió a la cita para la realización de la ecografía del primer trimestre.

14/01/2010. La siguiente visita se produce a las 36+2 SG. Refiere que ha realizado control del embarazo en Marruecos, sin aportar ninguna documentación, clasificándose a la gestante de riesgo medio por control insuficiente de la gestación.

Resultado de la analítica del primer trimestre: grupo sanguíneo A+, serologías de VIH, VHB, lúes y Toxoplasma negativas y rubéola inmune, urocultivo negativo, hemoglobina (Hb) de 13 g/dL y hematocrito (Hto) de 37,4%.

Se solicitan analítica de segundo y tercer trimestre, ECO y se realizan los cultivos vaginal y rectal para el despistaje de Streptococcus Beta Hemolíticodel grupo B (SGB).

29/01/2010. Acude a la visita a las 38+3 SG. El resultado del cultivo vaginal y rectal es negativo para SGB. ECO: edad gestacional (EG) de 38,6 semanas, placenta anterior y peso fetal estimado (PFE) de 3.200 gramos. El resultado de la analítica para Toxoplasma y VHC son negativos, Hb de 10.6 g/dL y plaquetas de 222 x 10⁹/L, pautándose hierro, ranitidina y yoduro potásico.

9/02/2010. Acude a realizarse el registro cardiotocográfico (RCTG) de control a las 40 SG con patrón reactivo sin dinámica uterina. Al tacto vaginal se observa cérvix posterior, formado, permeable un dedo justo, cefálica insinuándose y bolsa amniótica íntegra.

16/02/2010. Gestante de 41 SG para control de registro cardiotocográfico, patrón variable y reactivo sin dinámica uterina y con tacto vaginal en idénticas condiciones que en la 40 SG.

18/02/2010. Gestante de 41+2 SG, que acude a control de registro cardiotocográfico, con feto reactivo y 2 contracciones cada 30 minutos. Tacto vaginal en las mismas condiciones que el anterior.

Se realiza ECO para valorar el líquido amniótico con un índice de líquido amniótico (ILA) de 8. Se le propone inducción del parto pero la gestante decide esperar y se le programa control de registro cardiotocográfico en 2 días.

20/02/2010. Gestante de 41+4 SG con registro cardiotocográfico variable y reactivo sin dinámica.

Tacto vaginal en idénticas condiciones que el anterior y se programa inducción del parto para el día siguiente por gestación cronológicamente prolongada.

Trabajo de parto:

21/02/2010. Ingresa para inducción del parto a las 19:00 horas. Las constantes son normales y al tacto vaginal se observa cérvix posterior, formado, permeable un dedo y la bolsa amniótica íntegra. Se decide colocación de prostaglandinas en fondo de saco vaginal, se realiza registro cardiotocográfico durante 2 horas y no se observa dinámica uterina. Se traslada a planta para seguir con el tratamiento con prostaglandinas durante 10 horas más.

22/02/2010. A las 9:00 horas se traslada a sala de partos y en el tacto vaginal se objetiva cérvix borrado a 2 cm, se retiran las prostaglandinas y se inicia estimulación con oxitocina.

Se realizan un total de 8 tactos vaginales y a las 11:00 horas está dilatada a 4 cm y en ese momento se le administra la anestesia epidural. En el tacto vaginal de las 13:00 horas, con una dilatación de 6 cm, se realiza la amniorrexis artificial y se observan aguas claras. La evolución es favorable durante todo el trabajo de parto.

A las 18:10 horas se produce un parto eutócico, varón de 3.440 gramos con un test de Apgar 9-10-10. El alumbramiento fue dirigido con 5 UI de oxitocina administradas en bolo. Se objetiva desgarro de 2º grado que se sutura sin incidencias. Partograma (Fig.1).

-Puerperio:

Puerperio inmediato:

Se inicia la lactancia materna en la sala de partos. A las 19:20 horas se remite a planta con una altura de fondo uterino (AFU) de -1 y pérdidas vaginales normales. La escala visual analógica (EVA) es de 3 y la Tª de 37,1°C.

Puerperio precoz:

23/02/2010. A las 24:00 horas, el resultado del hemograma postparto detecta una Hb de 6,9 g/dl y Hto de 22,6%, se diagnostica anemia ferropénica y se pautan 2 dosis de hierro intravenoso. El resto de constantes aparecen normales.

25/02/2010. Exploración al alta: constantes normales, afebril y buen estado general. Sutura del periné con buen aspecto y sin edemas. AFU: -3, loquios normales. Hemorroide edematosa sin signos de trombosis.

26/02/2010. Puerperio telefónico: refiere lumbalgia y dolor en zona perineal. Lactancia materna bien instaurada.

-Problema de salud: ENDOMETRITIS PUERPERAL

5/03/2010: Acude a Urgencias por dolor vaginal de 4 días de evolución con sudoración nocturna profusa. Indica retirada de loquios de forma brusca y síndrome miccional.

A la exploración general y ginecológica, la paciente se encuentra con buen estado general (BEG), con TA de 134/72 mmHg, FC de 98 lpm y Tª de 38°C; abdomen blando y depresible, leve dolor a la palpación a nivel del fondo uterino y AFU: -3. Genitales externos sin alteraciones aparentes. Mucosa de vagina y cérvix macroscópicamente normales con leucorrea amarillento-verdosa y maloliente con loquios muy escasos. Se toman muestras para cultivos microbiológicos. Útero en anteversión y cérvix no doloroso a la movilización. Fosas anexiales libres. En la ECO se objetiva útero en anteflexión, subinvolucionado, de 122x70x82 mm. Interfase endometrial líquida de 13 mm. Pared posterior del endometrio lisa, bien definido y lineal. Pared anterior de superficie regular, vascularización muy discretamente aumentada, hiperrefrigente, sugestivo de resto corial adherido a este nivel de 40x26x13 mm. Ambos ovarios de ecoestructura normal. No se aprecia líquido libre en saco de Douglas.

En las pruebas complementarias se obtuvieron los siguientes resultados: leucocitos 12.000X 10⁹/L, Hb  9,1 gr/dl, Hto 30,3%, proteína C Reactiva (PCR) 42,99, sedimento de orina 142 leucocitos por campo, 4 eritrocitos por campo, no se observan bacterias ni cristales y células escasas. Hemocultivos negativos a los 6 días. Cultivo de loquios: flora entérica, no leucocitos. Tinción de Gram: Bacilos gram negativos.

Cultivo vaginal: flora mixta, tinción de Gram: flora mixta, positivo a Gardnerella vaginalis y cultivo endocervical positivo a Ureaplasma urealyticum; tinción de Gram: flora mixta. Anatomía patológica: fragmentos de tejido hemático fibrino-exudativo y de  tejido de cavidad endometrial con inflamación aguda y crónica.

Mediante la exploración de la paciente y las pruebas realizadas se concluyó el siguiente diagnóstico: Endometritis Puerperal.

Tratamiento al alta: La conducta que se adoptó en este caso fue: legrado uterino, cefotaxima 1 gramo cada 12 horas intravenoso y paracetamol 1 gramo cada 8 horas intravenoso.

El tratamiento al alta fue: analgesia si precisa, ferroterapia, amoxicilina-clavulánico 875/125 mg durante una semana y control en su CAP de referencia en dos semanas para resultados de los cultivos.

Evolución despúes del alta

18/03/2010: acude a Urgencias por algias pélvicas y realización de control post-endometritis.

Exploración general y ginecológica normales.

Urocultivo negativo con orientación diagnóstica de algias pélvicas inespecíficas.

22/03/2010: Consulta en el hospital por disuria y dolor en hipogastrio de varios días de evolución, de predominio nocturno, con sensación distérmica (episodios de sudoración nocturna y matutina desde el parto). A la exploración se objetiva TA de 141/81mmHg, FC de 100 lpm y Tª de 37,1ºC. Abdomen blando y depresible y doloroso a la palpación a nivel de fosa ilíaca derecha. Genitales externos normales. En la exploración ginecológica se observan mucosa vaginal y cérvix normales sin restos hemáticos ni leucorrea.

Resultado de la analítica: Hb 10,6 g/dL, Hto 31%, leucocitos 5,87X10⁹/L y plaquetas 288X10⁹/L. Sedimento de orina con leucocitos 11-20 por campo.

Orientación diagnóstica: ITU con el diagnóstico secundario de anemia leve.

Tratamiento: fosfomicina 3 gramos cada 24 horas durante dos días y paracetamol 1 gramo si precisa. Realizar controles post-legrado en su CAP.

08/04/2010: Acude al CAP a la revisión postparto (visita de la cuarentena). Refiere buen estado general, ausencia de pérdidas, ausencia de incontinencia urinaria y lactancia materna bien instaurada.

Exploración de las mamas y de la cicatriz sin incidencias; al tacto vaginal se observa cuello cerrado, con testing 1 y rectos abdominales con diástasis de 1cm aproximadamente. Los resultado de los cultivos realizados en Urgencias el día 6/03/2010 son negativos.

Recién nacido:

La literatura consultada nos dice que el recién nacido debe estar con su madre, a no ser que el estado de ésta no lo permita. Se debe procurar dar soporte a la mujer en lactancia materna y enseñanza en los cuidados del recién nacido ¹.

En nuestro caso durante el ingreso el recién nacido permanece con la madre realizando lactancia materna y encargándose los padres de sus cuidados.

Discusión

La infección puerperal es una complicación perfectamente evitable. La literatura nos dice que medidas generales como el lavado cuidadoso de manos, la utilización de instrumentos de un solo uso y la realización de maniobras de forma estéril reduce considerablemente el riesgo de endometritis ¹.

Entre los principales factores relacionados con esta enfermedad se encuentran la cesárea, trabajo de parto prolongado, rotura de membranas prolongada, hemorragia posparto, anemia materna, desnutrición, exploraciones vaginales múltiples, parto traumático, retención de restos ovulares, heridas y laceraciones del canal del parto, preexistencia de infecciones de transmisión sexual, inmunización inadecuada ante el tétanos, diabetes, baja edad materna y condiciones socioeconómicas desfavorables ^1,4,8.

En nuestro caso, la paciente presentaba como factores de riesgo: anemia materna, vaginosis bacteriana, escaso control de la gestación, elevado número de exploraciones vaginales, desgarro del canal blando del parto y retención de restos ovulares.

La preparación vaginal inmediatamente antes del parto por cesárea reduce significativamente la incidencia de la endometritis, especialmente si la gestante presenta además rotura prematura de membranas. Algunos estudios han comparado el uso de povidona yodada, clorhexidina y metronidazol vaginal ⁹. Otra medida para prevenirla es la profilaxis antibiótica en la rotura prematura de membranas ¹⁰.

Se justifica el uso de antibióticos como profilaxis en la rotura de membranas antes del parto a término o cerca del término (36-42 SG) y en los casos de conducta expectante o inducciones retardadas de más de 48 horas ya que reduce de forma significativa la incidencia de endometritis puerperal ¹⁰.

La profilaxis intraparto con ampicilina o cefalosporinas de primera generación reduce la endometritis puerperal en las mujeres sometidas a cesárea con un nivel de evidencia A. Hay beneficios para la madre independientemente de si la cesárea es electiva o de urgencia. En el momento de su administración no se han encontrado diferencias significativas ^5,8.

El tratamiento consiste en antibioterapia intravenosa combinada; tras 48-72 horas el 90% de las pacientes se recuperan del cuadro clínico⁴. La combinación de antibióticos que ha demostrado más eficacia es el uso de clindamicina más un aminoglucósido, a menudo la gentamicina. Con esta combinación la tasa de fracasos fue menor en comparación con otros regímenes, aunque el beneficio que aporte la utilización de cefalosporinas se asocia a una menor tasa de diarrea ⁶.

A largo plazo no se observaron efectos adversos sobre el sistema inmunológico del lactante ni aumentó la incidencia de candidiasis oral en los recién nacidos. Tampoco se observaron cambios en los resultados perinatales ⁸.

En nuestro caso, tanto el diagnóstico de la enfermedad como el tratamiento de ésta fue correcto, en base a la literatura que hemos consultado.

En cuanto a la prevención, debemos destacar la importancia de un correcto seguimiento de la gestación, que en nuestro caso no fue posible y que de serlo hubiera contribuido a una detección precoz de los factores de riesgo. Durante el trabajo de parto debemos tener en cuenta que medidas como una asepsia correcta, la limitación de los tactos vaginales, la realización de amniorrexis artificial solamente en aquellos casos estrictamente necesarios y la revisión sistemática de la placenta y membranas ovulares tras el alumbramiento contribuyen a la prevención de esta enfermedad.

Los cuidados generales de la matrona ante una infección puerperal consisten en la recogida de muestras del material drenado, sangre o ambos para realizar cultivos y pruebas de sensibilidad, a fin de averiguar el microorganismo invasor. Se debe de seguir una dieta rica en proteínas, vitamina C, hierro y valorar el ritmo y ruidos intestinales. Se recomienda la ingestión de líquidos, toma de la temperatura, pulso y respiraciones por lo menos cada 4 horas en aquellas mujeres que toman antibióticos.  La educación sanitaria referente a los lavados, curas y signos y síntomas de alarma es fundamental, así como favorecer en todo momento y siempre que sea posible, el vínculo materno-infantil ³.

En las endometritis puerperales, la matrona asegurará el bienestar de la mujer, una correcta hidratación, control de líquidos, administración del tratamiento y valoración de los loquios e involución uterina ^1,3.

La matrona tiene un papel importante en la prevención de esta enfermedad, como es la identificación de factores de riesgo durante el control de la gestación, los cuidados prestados durante el trabajo de parto (reducción de las exploraciones vaginales, medidas de asepsia, etc.) y el control adecuado de la puérpera.

Por último, también queremos destacar la importancia de un buen seguimiento durante el puerperio para la detección y tratamiento precoz de las patologías propias de éste, como es la endometritis puerperal.

Las conclusiones a las que llegamos tras el seguimiento de este caso es la importancia de un buen estado pregestacional, un buen control de la gestación y unos cuidados adecuados durante el trabajo de parto extremando las medidas de asepsia y limitando el número de exploraciones para que la mujer llegue en condiciones óptimas al puerperio.

Fig.1: 

Bibliografía:

1. World Health Organization. Education material for teachers of midwifery. Managing puerperal sepsis. Geneva: 2006.
2. Cobo T, López M, Palacio M, Bosch J, Mensa J, Protocolo fiebre puerperal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. 1-10.
3. Arteaga D, Serrano I. Asistencia de la matrona a la mujer con problemas de salud durante el puerperio (II): infecciones, alteraciones tromboembólicas y problemas de salud mental. Matronas prof 2003; 4(12): 34-41.
4. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en obstetricia. Puerperio normal y patológico. Madrid: SEGO; 2008.
5. Blenning C, Heather MD. An approach to the Postpartum Office Visit. Am Fam Phys 2005; 72(12): 2491-6.
6. French LM, Smaill FM. Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
7. Sesmero JR. Mortalidad materna en España. Prog Obstet Ginecol 2002; 45:524-534.
8. Fiona M Smail, Gillian ML Gyte. Profilaxis con antibióticos versus ninguna profilaxis para la prevención de la infección después de la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1.
9. David M Haas, Sarah Morgan Al Darei, Karenrose Contreras. Preparación vaginal con solución antiséptica antes de la cesárea para la prevención de infecciones posoperatorias (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3.
10. Flenady V, King J. Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes del parto a término o cerca del término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.