ACTUALIZADO el 8 de diciembre de 2015 II. ORLANDO, Florida. El ixazomib recién aprobado (Ninlaro, Millennium/Takeda) es el primer inhibidor oral de proteosoma disponible y ofrece a los pacientes con mieloma múltiple la opción de tomar un esquema de tratamiento exclusivamente oral.
Los datos que dieron por resultado la aprobación de ixazomib por la FDA hace apenas algunas semanas provienen del estudio de fase III conocido como TOURMALINE-MM y fueron presentados en un auditorio abarrotado en el 57° Congreso Anual de la American Society of Hematology (ASH).
El estudio fue realizado en 26 países y participaron 722 pacientes con mieloma múltiple con recaídas o resistencia al tratamiento. Todos los pacientes habían recibido al menos un tratamiento previo y la mitad ya había recibido un trasplante de células precursoras y estaban evolucionando. Los resultados demostraron que una combinación triple a base de ixazomib, lenalidomida (Revlimid, Celgene Corporation) y dexametasona (múltiples marcas), mejoró en grado significativo la sobrevida sin avance de la enfermedad (SSAE) en comparación con el tratamiento doble a base de lenalidomida y dexametasona.
La SSAE mediana fue 20,6 meses con el tratamiento triple, en comparación con 14,7 meses para el grupo de control (cociente de riesgos instantáneos [HR]: 0,742; p = 0,012).
Se está realizando el estudio y con una mediana de seguimiento de 23 meses hasta ahora, los datos para la sobrevida global no son los definitivos, dijo el autor principal, Dr. Philippe Moreau, de la Universidad de Nantes, Francia. Hasta ahora han ocurrido 171 fallecimientos (sólo 35% del número necesario para el análisis final de la sobrevida global). De estos, 81 correspondían a los grupos con ixazomib y 90 al grupo con placebo.
¿Cuál tratamiento triple escoger?
En el congreso anual de la ASH el año pasado, los resultados obtenidos con la combinación triple a base de carfilzomib (Kyprolis, Onyx Pharmaceutical, Inc.) con lenalidomida y dexametasona del estudio ASPIRE causaron revuelo y fueron considerados como resultados "sin precedente". La combinación triple que contiene carfilzomib demostró una mediana de SSAE de 26,3 meses, en comparación con 17,6 meses para los pacientes tratados con lenalidomida y dexametasona (HR: 0,690; p < 0,0001). También hubo una tendencia a una mejora en la sobrevida global (73,3% frente a 65%; HR: 0,79; p = 0,018).
En sus comentarios a Medscape Medical News, la Dra. Noopur Raje, directora del programa de mieloma múltiple en el Hospital General de Massachusetts, en Boston, dijo que el estudio ASPIRE demostró una mejora en la SSAE de casi 10 meses, lo cual es "fantástico", y que el estudio TOURMALINE demostró una mejora en la SSAE de cerca de seis meses, lo que "también es satisfactorio". Señaló también que los dos fármacos, carfilzomib e ixazomib tienen diferentes series de efectos secundarios y señaló que ixazomib se administra por vía oral y que algunos pacientes pueden preferirlo, ya que les permite tomar el tratamiento en su hogar. También dijo que con ixazomib es muy pequeño el riesgo de neuropatía periférica, el cual se observa con bortezomib (Velcade, Millennium/Takeda), el primero de los inhibidores del proteosoma.
En otra sesión, el Dr. Vincent Rajkumar, profesor de medicina en la Clínica Mayo, dijo que las características de efectos secundarios de ixazomib eran "excelentes": hubo muy pocas diferencias de efectos secundarios entre los dos grupos de tratamiento.
El Dr. Moreau informó que en el estudio TOURMALINE no hubo diferencias en los informes de efectos adversos sobre cualquier efecto adverso grave. Se comunicó neuropatía periférica en 27% de los pacientes de los grupos con ixazomib frente a 22% en el grupo con placebo; sólo 2% de los casos correspondieron al grado 3. No hubo indicios de efectos adversos cardiovasculares o renales, dijo. Los efectos adversos más frecuentes de grado 3 o más avanzados fueron neutropenia, anemia, trombocitopenia y neumonía. Los efectos secundarios digestivos consistieron en diarrea, náuseas y vómitos. Se informó trombocitopenia en 31% del grupo con ixazomib, en comparación con 16% en el grupo con placebo, pero no precisó transfusión, dijo el Dr. Moreau.
Aunque el estudio TOURMALINE fue realizado en un contexto de recaídas y resistencia al tratamiento, el Dr. Rajkumar afirmó que valoraría utilizar la combinación triple que contiene ixazomib en pacientes con diagnóstico reciente, dada la comodidad de un esquema exclusivamente oral y la gran reducción del riesgo de neuropatía periférica. En la actualidad, el patrón de tratamiento en el mieloma múltiple recién diagnosticado es la combinación triple a base de bortezomib, lenalinomida y dexametasona, dijo, pero para los pacientes que no pueden trasladarse a la clínica para su inyección de bortezomib cada dos semanas o para quienes han presentado neuropatía periférica con bortezomib, el Dr. Rajkumar dijo que consideraría cambiar a ixazomib.
Otra combinación triple ha demostrado mejoras en la SSAE en pacientes con recaídas por resistencia al tratamiento. En el estudio ELOQUENT, el anticuerpo monoclonal elotuzumab (Empliciti, Bristol-Myers Squibb Company) en combinación con lenalidomida y dexametasona mejoró la SSAE a 19,4 meses, frente a 14,9 meses con lenalidomina y dexametasona (HR para el avance de la enfermedad o muerte en el grupo con elotuzumab, 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,57-0,85; p < 0,001). El producto fue aprobado recientemente por la FDA con base en estos datos. Así que en el contexto de recaídas y resistencia al tratamiento, en la actualidad se dispone de tres combinaciones simples a base de fármacos recién aprobados: carfilzomib, ixazomib y elotuzumab. Todos mejoraron la SSAE en comparación con lenalinomida y dexametasona. ¿Cómo va a elegir un médico cuál de éstos utilizar?
Cuando se le hizo esta pregunta por un médico del auditorio, el Dr. Moreau dijo que los cocientes de riesgos instantáneos en los tres estudios fueron similares, lo que señala que las ventajas para el paciente fueron similares. Sin embargo, resaltó que ixazomib (que estaba presentando) es el fármaco que ofreció a los pacientes un esquema exclusivamente oral y que podían tomar en su domicilio, y resaltó sus efectos secundarios leves.
"Es fantástico contar con todas estas nuevas opciones para nuestros pacientes", dijo la Dra. Raje. "Esta es una etapa sorprendente para el mieloma", dijo a Medscape Medical News. Se han aprobado cuatro nuevos fármacos en el último año, y aunque los oncólogos ahora han tenido que determinar cuáles fármacos utilizar, el hecho de que estén disponibles "nos brinda más oportunidades para permitir a los pacientes con mieloma vivir más tiempo y con más calidad de vida", dijo.
El estudio TOURLAMINE-MM fue financiado por Millennium/Takeda, laboratorio productor de ixazomib (Ninlaro). El Dr. Moreau refiere recibir honorarios de Bristol-Myers Squibb, Celgene, Millennium, Janssen-Cilag y Novartis. Varios coautores informan vínculos con compañías farmacéuticas y varios coautores fueron empleados de Millennium/Takeda.
57° Congreso Anual de la American Society of Hematology (ASH). Resumen 727. Presentado el 7 de diciembre de 2015.
