Obesidad y aterosclerosis: Fisiopatología e impacto cardiovascular

Al menos dos de cada tres personas con obesidad fallecen por las complicaciones cardiovasculares de esta enfermedad. Existe una fuerte correlación entre la obesidad y la aterosclerosis, con un incremento sustancial de los infartos de miocardio y los accidentes cardiovasculares (ACV), incluso a edades jóvenes. 

¿Por qué se produce la enfermedad cardiovascular en la obesidad? 

Existen diferentes mecanismos. Por un lado, el tejido adiposo disfuncional o adiposopatía, con inflamación, predispone al incremento en la tasa de factores de riesgo cardiovascular (CV) como la dislipidemia, diabetes e hipertensión. Por otro lado, las alteraciones biomecánicas de la obesidad pueden colaborar con la enfermedad cardiovascular (CV), tales como: apnea del sueño, imposibilidad de realizar actividad física, incremento del volumen sanguíneo y gasto cardíaco, grasa epicárdica y compresión renal.1

Inflamación 

La obesidad es un estado proinflamatorio. El tejido adiposo es invadido por macrófagos. Los macrófagos sintetizan y liberan citoquinas, y los adipocitos también liberan adipoquinas. Todas ellas alteran el metabolismo de los lípidos (por ejemplo, incrementando la síntesis hepática de triglicéridos). Se observa: incremento de interleuquina-1,6 y TNF-alfa, incremento de resistina, y reducción de adiponectina.2

Dislipidemia³ 

El estado inflamatorio continuo de bajo grado provoca efectos crónicos a nivel hepático, muscular y endotelial, predisponiendo a la dislipidemia aterogénica ¿Qué se observa en el laboratorio? 

Los parámetros de colesterol y lípidos están alterados en la obesidad: 

● Triglicéridos aumentados 

● Colesterol VLDL aumentado 

● Apolipoproteína B (APO b) elevada 

● Colesterol no-HDL aumentado 

● Colesterol LDL-sd (partículas pequeñas y densas) aumentadas 

● Colesterol HDL bajo

● Apo A1 baja. 

● Colesterol LDL y Lipoproteína a – Lp (a), (genéticamente determinada) no modificadas significativamente. 

Hipertensión 

Desde hace más de 15 años, se reconoce una gran correlación entre el incremento de peso y la hipertensión arterial (HTA). En un estudio de más de 13 mil pacientes con valores elevados de peso corporal e índice de masa corporal (IMC), seguidos en el tiempo por el grupo de investigadores de Harvard, 4 se observó una relación incremental ya desde valores de sobrepeso en adelante con el desarrollo de HTA. En el modelo de regresión logística multivariable, los sujetos con más de 27 de IMC tenían el doble de riesgo de presentar HTA. Por otro lado, en un estudio más reciente (cohorte prospectiva en Italia en 8000 sujetos seguidos por 7 años), al evaluar a los sujetos con obesidad desde los valores diagnósticos hasta personas con un IMC > 40, se pudo comprobar que la asociación se mantenía, siendo prácticamente el 90% de los sujetos con IMC > 40 hipertensos.⁵

Figura 1: Correlación entre el IMC y el riesgo de desarrollar HTA.⁶

Diabetes tipo 2

La inflamación e insulino-resistencia predisponen a la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), y se estima que la obesidad es responsable de 30 a 53% de los nuevos casos de DM2 anualmente en Estados Unidos y hasta 85% de los casos de DM2 en el Reino Unido.^7,8

El impacto de la obesidad en el control de la enfermedad CV a nivel global

Una vez reconocidos los factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión a través del estudio Framingham, el abordaje de estos había demostrado reducir la carga de enfermedad cardiovascular a nivel poblacional. Sin embargo, el incremento exponencial de la obesidad en la población ha provocado una reversión de dicha tendencia. Es más, para algunos investigadores, el incremento actual en la obesidad desde edades jóvenes tendrá un impacto preocupante en las tasas de eventos CV y posiblemente en la mortalidad prematura.⁹

En una publicación reciente ¹⁰, se analizó a todas las mujeres jóvenes en Suecia (más de 1 millón), que habían tenido hijos. Tras realizar múltiples análisis ajustados a diferentes comorbilidades, se pudo comprobar que el sobrepeso y la obesidad se correlacionaron con eventos cardiovasculares a edades jóvenes, incluyendo infarto de miocardio no fatal, ACV no fatal, y un 53% más de riesgo de muerte (IMC 30 a 35), hasta 83% más de riesgo de muerte (IMC > 35), en comparación con el peso normal.¹⁰

Otro de los estudios epidemiológicos más importantes es el del grupo de “Global Burden of Disease”. En un análisis de 68 millones de personas de 25 países publicado en New England Journal of Medicine, reafirman el incremento sustancial de la tasa de obesidad en adultos y niños, y su correlación con la enfermedad cardiovascular. Se destaca que más de dos tercios de las muertes en los sujetos con obesidad fueron atribuidas a enfermedades cardiovasculares. ¹¹

Si bien a lo largo del tiempo ha habido opiniones y datos contrapuestos (se ha mencionado obesidad metabólicamente sana, paradoja de la obesidad y enfermedad coronaria), hoy se reconoce una fuerte, clara y consistente asociación entre la obesidad y los eventos CV ateroscleróticos como infarto de miocardio y ACV. Uno de los estudios más relevantes, publicado en The Lancet en 2016, incluyó 239 cohortes con más de 10 millones de sujetos seguidos en promedio por más de 10 años, fue el que confirmó dicha asociación.¹²

El riesgo de infarto de miocardio se incrementa 42% cada 5 puntos de suba del IMC, y de manera idéntica, el riesgo de ACV se incrementa 42% cada 5 puntos de suba del IMC.

El documento de toma de posición de la federación mundial del corazón (WHF), en conjunto con la federación mundial de la obesidad (WOF) publicado en el 2022, pone de manifiesto cuáles son los mecanismos y estadios desde la acumulación grasa, la adiposopatía, el desarrollo de complicaciones mecánicas y potenciación de los factores de riesgo CV hasta la aparición de enfermedades CV manifiestas.¹³

Figura 2: Complicaciones cardiometabólicas y sistémicas asociadas con la obesidad.¹¹

Referencias:

1.    Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. American association of clinical endocrinologists and american college endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract. 2016;22 Suppl 3:1-203. doi:10.4158/EP161365.GL

2.  Ellulu MS, Patimah I, Khaza'ai H, Rahmat A, Abed Y. Obesity and inflammation: the linking mechanism and the complications. Arch Med Sci. 2017;13(4):851-863. doi:10.5114/aoms.2016.58928

3.    Feingold K. Obesity and Dyslipidemia. [Updated 2020 Nov 2]. Endotext [Internet]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305895/. Last accessed: Oct 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305895/

4.    Gelber RP, Gaziano JM, Manson JE, Buring JE, Sesso HD. A prospective study of body mass index and the risk of developing hypertension in men. Am J Hypertens. 2007;20(4):370-377. doi: 10.1016/j.amjhyper.2006.10.011

5.  Landi F, Calvani R, Picca A, et al. Body Mass Index is Strongly Associated with Hypertension: Results from the Longevity Check-up 7+ Study. Nutrients. 2018;10(12):1976. Published 2018 Dec 13. doi:10.3390/nu10121976

6.   De Gelber RP, Gaziano JM, Manson JE, Buring JE, Sesso HD. A prospective study of body mass index and the risk of developing hypertension in men. Am J Hypertens. 2007;20(4):370-377. doi: 10.1016/j.amjhyper.2006.10.011

7.    Cameron NA, Petito LC, McCabe M, et al. Quantifying the Sex-Race/Ethnicity-Specific Burden of Obesity on Incident Diabetes Mellitus in the United States, 2001 to 2016: MESA and NHANES. J Am Heart Assoc. 2021;10(4):e018799. doi:10.1161/JAHA.120.018799

8.   Apovian CM, Okemah J, O'Neil PM. Body Weight Considerations in the Management of Type 2 Diabetes. Adv Ther. 2019;36(1):44-58. doi:10.1007/s12325-018-0824-8

9.    Adair T, Lopez AD. The role of overweight and obesity in adverse cardiovascular disease mortality trends: an analysis of multiple cause of death data from Australia and the USA. BMC Med. 2020;18(1):199. Published 2020 Aug 4. doi:10.1186/s12916-020-01666. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32746822/

10. Dikaiou P, Björck L, Adiels M, et al. Obesity, overweight and risk for cardiovascular disease and mortality in young women. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(12):1351-1359. doi:10.1177/2047487320908983

11.  GBD 2015 Obesity Collaborators, Afshin A, Forouzanfar MH, et al. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med. 2017;377(1):13-27. doi:10.1056/NEJMoa1614362

12. Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju ShN, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016;388(10046):776-786. doi:10.1016/S0140-6736(16)30175-1

13. Lopez-Jimenez F, Almahmeed W, Bays H, et al. Obesity and cardiovascular disease: mechanistic insights and management strategies. A joint position paper by the World Heart Federation and World Obesity Federation. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(17):2218-2237. doi:10.1093/eurjpc/zwac187

Código de Aprobación: AR24OB00021 

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