Muchas personas con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) requieren insulina como parte del tratamiento de la diabetes. Sin embargo, algunos factores incluyendo regímenes complejos, frecuencia de inyecciones y ganancia de peso pueden dificultar al paciente el control de su glucemia. La hipoglucemia (incluyendo el miedo a experimentarla) es el factor limitante principal para alcanzar el éxito en la insulinoterapia.

      En general en la DM2, la insulinoterapia se reserva para pacientes con hiperglucemia sintomática severa, desregulación aguda de glucemia, HbA1c fuera de rango objetivo a pesar de otros tratamientos instaurados (inclusive previamente análogos de GLP-1) o cuando existe la sospecha de diabetes tipo 1.

Insulina basal

      Cuando se requiere iniciar tratamiento con insulina en una persona con DM2, iniciar con insulina basal es el régimen de insulina inicial más conveniente, y que puede ser añadido a la metformina y otros agentes orales, excepto insulinosecretagogos. Las dosis iniciales se pueden estimar basándose en el peso corporal (0.1–0.2 unidades/kg/ día) y el grado de hiperglucemia, con titulación individualizada durante días a semanas según sea necesario^[1].

      La principal acción de la insulina basal es restringir la producción de glucosa hepática y limitar la hiperglucemia durante la noche y en ayunas, además de controlar la glucosa en momentos interprandiales.

      Para el control de la glucemia de ayuno se puede utilizar insulina humana NPH o un análogo de insulina de acción prolongada (como la insulina Glargina- Detemir- Degludec). En ensayos clínicos, los análogos basales de acción prolongada (Glargina o Detemir en su concentración de 100 u por ml) se han demostrado que reducen el riesgo de hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con insulina NPH. Los análogos basales de acción prolongada de última generación (Glargina o Degludec en su concentración de 300 u por ml) muestran un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con Glargina en su concentración de 100 u por ml, cuando se usan en combinación con agentes orales. Los médicos clínicos deben ser conscientes del riesgo de sobrebasalización con terapia de insulina basal si no se titula de manera adecuada ¹.

Aspectos farmacológicos diferenciales de cada insulina basal:

Existen disponibles cuatro tipos diferentes de insulinas basales^[2], algunas de ellas en diferentes concentraciones y con diferente efecto hipoglucemiante (Figura 1):

1. Insulina Humana (NPH)
2. Insulina Glargina (en su concentración de 100 u y 300 u por ml)
3. Insulina Detemir
4. Insulina Degludec (en su concentración de 100 u y 200 u por ml)

 Figura 1. Estructura de las diferentes insulinas basales.

    Tabla 1. Diferentes perfiles de las insulinas basales

 Figura 2. Duración de acción luego de una dosis única de las diferentes insulinas basales.
Este gráfico se encuentra simplificado para la comprensión general y no representa el perfil de acción específico de cada insulina

¿Cómo iniciar la insulinoterapia?³ Figura 3.

• Iniciar con insulina basal, 0.1 o 0.2 U/Kg/d o 10 U/d en general administrada por la noche, principalmente si es insulina NPH. Los análogos basales pueden ser administrados 1 vez al día a cualquier hora del día.
• Titular la dosis hasta alcanzar objetivos individualizados de glucemia en ayunas.
• Continuar con ADO, principalmente si estuviera recibiendo drogas protectoras cardiorenales, y/o metformina.
• Si la dosis de insulina basal supera 0.5 u/kg/d, o se alcanzan objetivos de glucemia en ayunas, pero no posprandiales, o la HbA1c permanece elevada a pesar de glucemias en ayunas en rango, se debe agregar insulina prandial.
• Evitar la inercia terapéutica para intensificar o desintensificar.
• Una vez iniciada la insulinoterapia solicitar monitoreo glucémico una vez al día en ayunas o antes de alguna comida principal, y eventualmente algún control 2 hs después de comer.

Figura 3. Lugar actual de la insulina en DM2

¿Cuándo pensar en sobrebasalización?

La sobrebasalización se puede definir como la titulación de insulina basal más allá de una dosis adecuada en un intento de alcanzar los objetivos glucémicos.

• Dosis basal superior a 0,5 unidades/kg,
• Diferencial de la glucosa mayor de 50 mg/dL (antes de acostarse-mañana o post-preprandial).
• Hipoglucemia de cualquier nivel, y alta variabilidad.

Combinación de terapia inyectable

Si la insulina basal se ha titulado, alcanzando niveles objetivo de glucosa en sangre en ayunas (o si la dosis es >0,5 unidades/kg/día) y si la HbA1C permanece por encima del objetivo, se debe considerar avanzar a la combinación con otra terapia inyectable. Con este enfoque se puede usar un AR GLP-1 agregado a la insulina basal o múltiples dosis de insulina en un régimen basal + bolo. La combinación de insulina basal y AR GLP-1 demuestra menor aumento de peso e hipoglucemia, en comparación con los regímenes de insulina intensificados.

¿Qué hacer con los ADOs?

Los regímenes de insulina se pueden combinar con terapias orales, excepto con secretagogos de insulina que podrían potenciar el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, iniciada la insulinoterapia se sugiere retirar las sulfonilureas, pudiendo eventualmente mantenerse las glinidas o los I-DPPIV que mejoran la glucemia posprandial, principalmente estos últimos, ya que son drogas que actúan sobre ésta, secretando insulina ante la ingesta de alimentos.

Referencias:

1. 1. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1): S125–S143 https://doi.org/10.2337/dc22-S009.
2. 2. The past, present, and future of basal insulins. DIABETES/METABOLISM RESEARCH AND REVIEWS Diabetes Metab Res Rev 2015. Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/dmrr.276