Una vez iniciado el tratamiento con insulina basal, es necesario implementar una titulación adecuada para alcanzar los objetivos glucémicos propuestos en cada caso. Existen varios algoritmos de titulación basados en la evidencia, sin embargo, no se ha demostrado que un algoritmo en particular proporcione un beneficio clínico superior a otrosⁱ_. En teoría, la dosis ideal de insulina basal debería permitir que una persona con diabetes tipo 2 ayune durante 24 horas sin hipoglucemia. En la práctica, la glucemia plasmática de ayunas es el parámetro que permite valorar si la dosis de insulina basal es la adecuada.

    Por otra parte, la insulina basal tiene un "efecto techo", por el cual las reducciones de glucosa en sangre en ayunas se vuelven proporcionalmente más pequeñas con dosis crecientes. Se ha demostrado que esta respuesta de efecto techo ocurre con una dosis de insulina basal de 0,5 unidades/kg/día, con trabajos que sugieren que puede ocurrir con dosis tan bajas como 0,3 unidades/kg/día y tan altas como 1 unidad/kg/día en algunos pacientes[i]. En un análisis agrupado de 15 ensayos aleatorizados de tratamiento a objetivo en pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento previo con insulina que fueron tratados con insulina glargina con o sin antidiabéticos orales durante ≥24 semanas, con dosis diarias de insulina glargina > 0,5 unidades/kg solo hubo un pequeño cambio en la A1c y una mayor probabilidad de aumento de peso e hipoglucemia.ⁱⁱ

¿Qué es la sobrebasalización?

     Se denomina “sobrebasalización” a la titulación de la insulina basal más allá de una dosis adecuada en un intento de alcanzar los objetivos glucémicos. Para identificar las situaciones en las que las dosis de insulina basal pueden ser excesivas y se debe pensar en la intensificación con insulina prandial se proponen los siguientes criterios:

• Dosis de insulina basal >0,5 unidades/kg/día
• Glucosa en ayunas en objetivo, con HbA1c elevada y/o glucosa posprandial >180 mg/dl
• Diferencia BeAM ≥50 mg/dl (Glucosa bed time – glucosa en ayunas)

     El valor BeAM se calcula como la diferencia entre el valor de glucosa en sangre a la hora de acostarse y a la mañana siguiente en ayunas. Es un cálculo simple y fácil que si supera los 50 mg/dl nos ayuda a identificar a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que usan insulina basal en los que se debe implementar una estrategia de control de la glucosa posprandial.^v

     En resumen, dada la gran proporción de personas con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina basal que no alcanzan los objetivos del tratamiento, es de vital importancia tener en cuenta los criterios de sobrebasalización para vencer la inercia y decidir el momento oportuno para intensificar adicionando insulina prandial.

 

Referencias:

ⁱ Cowart K. Overbasalization: Addressing Hesitancy in Treatment Intensification Beyond Basal Insulin. Clin Diabetes. 2020 Jul;38(3):304-310.

^iv Reid T, Gao L, Gill J, et al. How much is too much? Outcomes in patients using high-dose insulin glargine.

^v Zisman A, Morales F, Stewart J, Stuhr A, Vlajnic A, Zhou R. BeAM value: an indicator of the need to initiate and intensify prandial therapy in patients with type 2 diabetes mellitus receiving basal insulin. BMJ Open Diabetes Res Care. 2016 Apr 13;4(1): e000171. 

 

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