La hemoglobina glicosilada (HbA1c) se correlaciona con el promedio de los valores de glucosa en sangre durante un período de 2 a 3 meses. Grandes estudios epidemiológicos han demostrado la asociación de la HbA1c con la retinopatía y otras complicaciones de la diabetes , estableciendo su valor como marcador pronóstico. En la década de 1990, los ensayos clínicos aleatorizados establecieron que las intervenciones que redujeron la HbA1c retrasaron o previnieron las complicaciones en personas con Diabetes tipo 1 (estudio DCCT) y Diabetes tipo 2 (estudio UKPDS). Con esta evidencia como base, la HbA1c fue rápidamente adoptada como medida estándar en la práctica clínica para evaluar el control de la glucosa en las personas con Diabetes .

Actualmente, se recomienda un objetivo de HbA1c <7,0 % para la mayoría de las personas adultas con Diabetes. En ocasiones, se utilizan objetivos menos estrictos en función de las condiciones y necesidades específicas del paciente (p. ej., fragilidad, edad avanzada, antecedentes de hipoglucemia grave y comorbilidades). Sin embargo, alcanzar estos objetivos sigue siendo un desafío para muchas personas con Diabetes. Solo el 50% de los adultos con Diabetes alcanzaron una HbA1c <7,0 % en los EEUU, y el porcentaje de personas con Diabetes que alcanzan este objetivo de HbA1c no ha mejorado significativamente desde 2005 .

Entre las fortalezas de la HbA1c podemos enumerar: 
• Amplia experiencia con su uso para el manejo de la Diabetes a largo plazo. 
• Buena correlación con las cifras promedio del monitoreo capilar. 
• Correlación demostrada con el desarrollo de complicaciones crónicas y con las distintas intervenciones farmacológicas. 
• Estandarización del ensayo en la mayoría de los países. 
• Amplio conocimiento por el equipo de salud, médicos especialistas y no especialistas en Diabetes y los pacientes. 

Es así que, durante décadas, la HbA1c ha sido la única medida de control glucémico utilizada por médicos y pacientes para optimizar la terapia para la Diabetes Mellitus y por los estudios clínicos como objetivo principal. 

Sin embargo, aunque es una métrica bien validada, es una herramienta subóptima para el manejo de pacientes individuales en el día a día. 

Sus principales limitaciones son: 

En primer lugar, la HbA1c no siempre refleja la calidad del control glucémico, dado que representa un promedio general, un nivel de HbA1c dado no aporta información sobre variabilidad ni sobre la presencia de hipoglucemias. Dos personas con un mismo valor de HbA1c pueden presentar registros muy diferentes de hipoglucemias y variabilidad. Y en consecuencia, ajustar el control glucémico en base únicamente a la HbA1c podría resultar en un ajuste de tratamiento desequilibrado y aumentar potencialmente el riesgo de hipoglucemias . Por otro lado, no brinda información sobre la variabilidad de la glucemia, que se correlaciona no sólo con una mayor incidencia de hipoglucemia, sino que también es importante considerar que las excursiones agudas de glucosa tienen efectos negativos en las métricas de calidad de vida, como la agudeza mental, el rendimiento físico y la estabilidad emocional .  

En segundo lugar, la precisión de la HbA1c puede verse afectada por una serie de factores fisiopatológicos como; enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, anemia y hemoglobinopatías; por algunos fármacos, pérdida de sangre o transfusiones y embarazo. Estas condiciones que afectan la vida media de los glóbulos rojos (RBC) afectarán su valor, independientemente de la glucemia. 

En tercer lugar, debido a la cantidad de tiempo que “refleja” (y el tiempo entre las mediciones), la HbA1c proporciona poca información práctica para realizar ajustes en el tratamiento. Un período de 3 meses puede ser muy extenso y poco dinámico para la toma de decisiones.  

Futuro de la HbA1c: 

Con el advenimiento del monitoreo continuo de glucosa (MCG), que aporta nuevas métricas, con información mucho más dinámica y completa sobre la calidad del control glucémico, la HbA1c está perdiendo terreno como indicador único y ha comenzado a ser un complemento en la evaluación de la Diabetes en los usuarios de MCG. ¿Qué sucederá en el futuro con la HbA1c? Dependerá de la extensión del uso del MCG, del conocimiento de las nuevas métricas por parte del equipo de salud y las personas con Diabetes y de las evidencias que se vayan sumando sobre la prevención de las complicaciones crónicas con intervenciones que utilicen como objetivos las nuevas métricas: tiempo en rango, tiempo bajo rango, variabilidad, etc, como establece el consenso sobre el uso de las nuevas métricas en los ensayos clínicos recientemente publicado . 


Referencias: 
The International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334. 

Elizabeth Selvin; Hemoglobin A1c—Using Epidemiology to Guide Medical Practice: Kelly West Award Lecture 2020. Diabetes Care 1 October 2021; 44 (10): 2197–2204. 

Wright LA, Hirsch IB. Metrics Beyond Hemoglobin A1C in Diabetes Management: Time in Range, Hypoglycemia, and Other Parameters. Diabetes Technol Ther. 2017 May;19(S2):S16-S26. 

Kovatchev, BP. Metrics for glycaemic control — from HbA1c to continuous glucose monitoring. Nat Rev Endocrinol 13, 2017: 425–436 

Thomas W Martens, Richard M Bergenstal, Teresa Pearson, Anders L Carlson, Gary Scheiner, Campos Carlos, Birong Liao, Kristen Syring & Roy Daniel Pollom (2021) Making sense of glucose metrics in diabetes: linkage between postprandial glucose (PPG), time in range (TIR) & hemoglobin A1c (A1C), Postgraduate Medicine,133:3, 253-264. 

Battelino T et al. Continuous glucose monitoring and metrics for clinical trials: an international consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol 2022. S2213-8587(22)00319-9. 

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