En la Diabetes tipo 1 (DM1) existe una deficiencia absoluta de insulina por lo cual, se debe realizar un reemplazo total exógeno diariamente con dicha hormona ^i,ii.

La administración de insulina exógena que mimetice lo más fielmente posible el patrón fisiológico de secreción de insulina por parte de las células β pancreáticas es considerado el tratamiento de insulina ideal para lograr niveles glucémicos óptimos de control ⁱ.

La fisiología de la secreción de insulina incluye un patrón basal y prandial. Una célula β pancreática sana secreta insulina basal continua en bajos niveles, e insulina prandial con las comidas, para mantener los niveles de glucosa en un rango estrecho.

Los fundamentos de la insulinoterapia exógena intentan replicar este patrón, basal y prandial. Este tipo de enfoque en el tratamiento se conoce como “Insulinoterapia Intensificada, Múltiples dosis de insulina (MDI) o tratamiento basal/bolo” ^i,ii.

La dosis adecuada de insulina es aquella que logrará el mejor control glucémico en un individuo, evitando al máximo la hipoglucemia, controlando la hiperglucemia, y reduciendo la probabilidad de desarrollo a largo plazo de complicaciones ⁱⁱⁱ.

La elección del régimen de insulina depende de la disponibilidad y de los insumos que brinda cada sistema de salud y las características personales de cada individuo.

Figura 1: Representación esquemática de los regímenes intensificados de insulina ^i,iii.

Insulina basal:

Limita la gluconeogénesis y cetogénesis en estado de ayuno y preprandial.

• La insulina NPH se administra 2 o 3 veces al día, teniendo en cuenta el horario del pico de acción (inicio 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena o antes de ir a dormir).
• El análogo basal de acción prolongada se administra una vez al día en general a la mañana o a la noche.
• La insulina basal comprende entre el 30 al 50% de la dosis diaria total.

Insulina prandial

Cubre la ingesta de carbohidratos y otros macronutrientes y corrige la hiperglucemia preprandial.

• La insulina prandial debe inyectarse antes de cada comida.
• Las dosis de insulina prandial se ajusta basándose en el nivel de glucosa de antes de la comida (indice de sensibilidad a la insulina), la composición de la comida (particularmente cantidad y tipo de carbohidratos) y la actividad física programada en las próximas horas.
• Los requerimientos diarios de insulina prandial son aproximadamente del 50 al 70% de la dosis diaria total (DDT)

Inicio de la insulinoterapia

Dosis diaria total de inicio (DDT)i,iii:

• Niños: 0.3 a 0.5 u/kg/día
• Púberes: 0.5 y hasta 2 u/Kg/d
• Adultos: 0.5 a 1 u/kg/d

Insulina basal: 30 al 50% de la DDT.

• NPH: Iniciar dos veces al día, 2/3 antes del desayuno, 1/3 antes de la cena o antes de ir a dormir. Ajustar dosis de acuerdo al monitoreo de glucosa.
• Glargina U100: Antes del desayuno, antes del almuerzo o antes de ir a dormir. Reducir la dosis diaria total un 20% si estaba previamente con NPH.
• Glargina U300: 1 vez al día, en general en horario similar a la U100.
• Determir: Dos veces por día. Misma dosis si estaba previamente con NPH, se debe incrementar alrededor de un 30% si estaba previamente con insulina glargina.
• Degludec: 1 vez al día, en cualquier horario (mínimo de 8 hs entre dosis). Es un 10% más potente de glargina U100 y un 20% más potente que glargina u300.

Insulina prandial: 50 al 70% de la DDT

La dosis del bolo de insulina se calcula en base a dos parámetros:

Los posteriores ajustes de insulina son esenciales para alcanzar los objetivos de glucosa, basándose en el monitoreo glucémico o en el monitoreo continuo de glucosa, evitando al máximo las hipoglucemias y la variabilidad glucémica (Figura 2)ⁱⁱⁱ.

Figura 2. Características de diferentes regímenes de insulina utilizados en DM1ⁱⁱⁱ.

Sistemas de provisión de insulina en DM1ⁱ

• Inyecciones de insulina subcutáneas (jeringas/pens)
• Infusores de insulina con o sin sensor
• Insulina inhalada (de acción rápida). No disponible en Argentina.

Conclusiones

La evolución de las formulaciones de insulina a lo largo de los años  amplió las opciones de tratamiento para las necesidades únicas de las personas con DM1.

La disponibilidad de nuevas insulinas y el uso de nueva tecnología han mejorado el control de la diabetes y la calidad de vida de las personas con DM1 y su entorno.

Las guías de tratamiento recomiendan el uso de análogos de insulina lenta y rápida o el uso de infusores de insulina como los mejores tratamientos para personas con DM1, niños y adultos, ya que mimetizan la secreción de insulina de manera más fisiológica y predecible.

Por último, también se recomienda que las personas con DM1 reciban atención en un centro especializado en el tratamiento de personas con DM1, con intervención de varios actores (médico, enfermero/educador certificado, psicólogo, nutricionista), obteniéndose los mejores resultados de control y calidad de vida del paciente cuando interviene en la atención un equipo multidisciplinario.

 
Referencias:

ⁱISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Insulin
treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23:1277–1296. DOI: 10.1111/pedi.13442.

ⁱⁱNuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda et al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2023 Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S157 | https://doi.org/10.2337/dc23-S009.

ⁱⁱⁱHolt, R.I.G., DeVries, J.H., Hess-Fischl, A. et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64, 2609–2652 (2021). https://doi.org/10.1007/s00125-021-05568-3.