La diabetes es una complicación metabólica común en el embarazo y las mujeres afectadas se dividen en dos subgrupos: mujeres con diabetes preexistente y aquellas con diabetes mellitus gestacional (DMG).

El término “diabetes preexistente en el embarazo o pregestacional” se refiere a la diabetes diagnosticada antes del embarazo. La prevalencia de diabetes preexistente ha aumentado en la última década principalmente como resultado del aumento de la diabetes tipo 2. Los estudios de mujeres con diabetes pregestacional muestran tasas más altas de complicaciones en comparación con la población general, incluida la mortalidad perinatal, malformaciones congénitas, hipertensión, parto prematuro, lactantes grandes para la edad gestacional, parto por cesárea y otras morbilidades neonatales¹.

La incidencia de DMG también está aumentando en todo el mundo. La prevalencia global de hiperglucemia durante el embarazo se ha estimado en 16.9% (21.4 millones de nacidos vivos en 2013) utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud ^¹. A este aumento de la prevalencia contribuye la mayor proporción de mujeres que inician el embarazo a mayor edad y/o con obesidad. En Argentina, utilizando el criterio diagnóstico ALAD (Asociación Latinoamericana de Diabetes)  la prevalencia de DMG fue 9,8%² en una cohorte estudiada a nivel nacional entre 2012 y 2015.

La diabetes confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero también con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de la diabetes en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 en la descendencia, más adelante en la vida³.

A continuación, analizaremos el impacto de distintos factores y situaciones clínicas que afectan la evolución del embarazo en mujeres con diabetes más allá de la hiperglucemia.

1. Peso materno

El índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo y la ganancia de peso durante la gestación pueden tener efectos independientes y aditivos a la hiperglucemia: la ganancia de peso excesiva se asocia a recién nacidos grandes para la edad gestacional y un aumento en el requerimiento de insulina durante el embarazo. Además, en mujeres con DMG el mayor peso pregestacional como la retención excesiva de peso postparto se asocian a un mayor riesgo materno de desarrollo de diabetes tipo 2 en el futuro⁴.

Por lo tanto, los objetivos en este grupo de mujeres deben incluir además de un control glucémico óptimo, un peso saludable antes de la concepción y un aumento de peso apropiado durante el embarazo.  Se debe recomendar la ganancia de peso adecuada en función de su categoría de IMC antes del embarazo para reducir el riesgo de recién nacidos grandes para la edad gestacional, macrosomía y partos por cesárea.

2. Hipoglucemia

La hipoglucemia materna se asocia a eventos adversos en los recién nacidos, tanto en mujeres con diabetes pregestacional como gestacional. En un trabajo que incluyó 489 mujeres con DMG la hipoglucemia materna se asoció a un aumento del 69% de un resultado neonatal compuesto que incluyó macrosomía, ictericia, síndrome de dificultad respiratoria, tamaño grande para la edad gestacional, distocia de hombros, traumatismo en el parto, Apgar a los 5 minutos menor a 7 e hipoglucemia neonatal; después de controlar los factores de confusión⁵.

3. Cetoacidosis diabética (CAD)

La CAD en una mujer embarazada es una emergencia potencialmente mortal causada por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. El embarazo es un estado cetogénico y la CAD puede ocurrir incluso con niveles normales de glucosa en sangre. Aunque las mujeres con diabetes tipo 1 corren mayor riesgo, la CAD puede ocurrir en el embarazo con cualquier tipo de diabetes. Si hay sospecha o diagnóstico de CAD durante el embarazo, debe tratarse como una emergencia con revisión inmediata por un especialista⁶.

4. Complicaciones crónicas

La presencia de complicaciones crónicas de la diabetes tanto micro como macrovasculares impacta negativamente en la evolución del embarazo. En mujeres con diabetes tipo 1 y enfermedad vascular se observó mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (OR 3,5; IC 1,28–9,53), mayores probabilidades de tener restricción del crecimiento intrauterino (OR 6,0; IC 1,54–23,33) y recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional y tasas más altas de cesáreas (90 vs. 56 %, P ≤ 0,001)⁷. Por otra parte, la gestación puede acelerar la progresión de las complicaciones crónicas maternas, como la retinopatía y la nefropatía.  ^{⁸, ⁹}

Conclusión:

Por todos los factores y situaciones descriptas, cuando el embarazo se ve afectado por diabetes, tanto la madre como el bebé corren un mayor riesgo de complicaciones. Un enfoque multidisciplinario de la atención antes, durante y después del embarazo es indispensable para minimizar los riesgos del binomio y asegurar los mejores resultados.

Referencias:

¹ Feig DS, Berger H, Donovan L, Godbout A et al. Diabetes and Pregnancy. 2018 Clinical Practice Guidelines. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 42 (2018) S255–S282

² Lapertosa S, Sucani SM, Salzberg S et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus in Argentina according to the Latin American Diabetes Association (ALAD) and International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria and the associated maternal-neonatal complications. Health Care Women. 2020; 636-656.

³ El Sayed NA, Aleppo G, Aroda V, Bannuru RR et al; on behalf of the American Diabetes Association, 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S254–S266.

⁴ Barnes RA, Wong T, Ross GP, et al. Excessive Weight Gain Before and During Gestational Diabetes Mellitus Management: What Is the Impact. Diabetes Care 1 January 2020; 43 (1): 74–81.

⁵ Harrison RK, Saravanan V, Davitt C, Cruz M, Palatnik A. Antenatal maternal hypoglycemia in women with gestational diabetes mellitus and neonatal outcomes. J Perinatol. 2022 Aug;42(8):1091-1096.

⁶ Egan AM, Dow ML, Vella A. A Review of the Pathophysiology and Management of Diabetes in Pregnancy. Mayo Clin Proc. 2020;95(12):2734-2746.

⁷ Howarth C, Gazis A, James D. Associations of Type 1 diabetes mellitus, maternal vascular disease and complications of pregnancy. Diabetic Medicine, 2007; Vol 24, 11. p 1229-1234.

 ^⁸ Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. ALAD 2016. Salzberg S, Alvariñas J, Lopez G, y col. Rev ALAD 2016, 6: 155-69.

 ^⁹Criterios diagnósticos de diabetes gestacional de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD): glucemia en ayunas igual o mayor a 100 mg/dl y/o glucemia a las 2 hs poscarga con 75 gramos de glucosa igual o mayor a 140 mg/dl.