La insulina continúa siendo el fármaco de elección para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 durante el embarazo y la diabetes gestacional no controlada con medidas higiénico dietéticas. El control estricto mantenido en el primer trimestre como así también durante todo el embarazo juega un papel vital en la disminución de los resultados fetales adversos, incluidas las anomalías estructurales, la macrosomía, y la hipoglucemia en el recién nacido, así como la obesidad y el riesgo de diabetes en la adolescencia y la adultez. ¹

El manejo de la diabetes durante el embarazo es un gran desafío, principalmente debido a²:

 

• Factores hormonales propios del embarazo, que van modificando su impacto en los valores glucémicos y la sensibilidad a la insulina en cada trimestre.
• Objetivos de control más estrictos, debido a que fisiológicamente las glucemias durante el embarazo son más bajas.
• Herramientas terapéuticas más limitadas: la medicación oral y algunas insulinas no están autorizadas para su uso en el embarazo.
• Un seguimiento que debe ser muy estrecho y los ajustes del tratamiento muy dinámicos, para adaptarse a los cambios en cada trimestre.
• El adecuado manejo de la glucemia posprandial: es esencial por su impacto en el crecimiento fetal.
• El riesgo de hipoglucemia aumentado: en el primer trimestre por una mayor sensibilidad a la insulina y en el resto del embarazo debido al consumo fetal de glucosa durante las 24hs, los objetivos glucémicos estrictos y el manejo intensivo.

Para enfrentar todas estas situaciones y alcanzar los objetivos propuestos es fundamental conocer los distintos perfiles de las insulinas disponibles. Las insulinas rápidas (lispro, aspártica, regular) y la NPH (de acción intermedia) están bien estudiadas durante el embarazo y se consideran seguras y eficaces. La insulina detemir (análogo de acción prolongada) es segura y comparable a la insulina NPH durante el embarazo y ha demostrado beneficios especialmente en el control de la glucemia en ayunas³. 

Para optimizar aún más el manejo, contamos con 2 nuevas formulaciones aprobadas para el uso en embarazo: insulina aspártica de acción más rápida y el análogo ultra prolongado degludec.

La insulina aspártica de acción más rápida (Fiasp®)^⁵ es una formulación que contiene niacinamida, asociada a la molécula de insulina aspártica, que da lugar a una absorción inicial más rápida, y L- arginina que le brinda estabilidad. Con esta combinación, la aparición de la insulina en el torrente sanguíneo es 2 veces más rápida, con una exposición a la insulina 2 veces más alta en los primeros 30 minutos, alcanzado un 74% más de acción en ese lapso de tiempo, logrando un perfil que se asemeja mucho más a la secreción fisiológica⁴. Estas características la convierten en una herramienta muy útil durante el embarazo, permitiendo mejorar el control glucémico dentro de la primera hora y así reducir el impacto de la hiperglucemia posprandial en el crecimiento fetal, sin incrementar el riesgo de hipoglucemia.

En cuanto a los análogos ultra prolongados, el estudio EXPECT^⁶, que comparó la eficacia y seguridad de la insulina degludec vs detemir en 188 mujeres embarazadas con diabetes tipo 1, mostró la no inferioridad en el control glucémico, medido por hemoglobina glicosilada (HbA1c). Ambas insulinas mostraron resultados de seguridad materna similares, sin diferencias significativas en eventos de hipoglucemia. Así mismo, no hubo diferencias en los resultados fetales y neonatales. A partir de estos datos, la ANMAT considera el tratamiento con insulina degludec durante el embarazo en caso de necesidad clínica.^⁷

El manejo de la diabetes continuará siendo un desafío, sin embargo, las herramientas que se van sumando, como estas insulinas con perfiles de acción más fisiológicos, son fundamentales para el mejor manejo y alcance de los objetivos.

Referencias:

¹ Blum AK. Insulin Use in Pregnancy: An Update. Diabetes Spectr. 2016 May;29(2):92-7. doi: 10.2337/diaspect.29.2.92.

² ElSayed NA, Aleppo G, et al; en nombre de la Asociación Estadounidense de Diabetes, 15. Manejo de la diabetes en el embarazo: Estándares de atención en diabetes—2023. Diabetes Care 1 de enero de 2023; 46 (Suplemento_1): S254–S266.

³ Mathiesen ER, Hod M, et al. Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7. 

⁴ Heise T, Pieber TR, Danne T et al. A Pooled Analysis of Clinical Pharmacology Trials Investigating the Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Characteristics of Fast-ActingInsulin Aspart in Adults with Type 1 Diabetes. Clin Pharmacokinet. 2017 May;56(5):551-559.
⁵ Prospecto Fiasp® - Disposición DI-2022-5409-APN-ANMAT#MS (04-jul-2022)

⁶ Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, Dunne F, Feig DS, Hod M, Jia T, Kalyanam B, Kar S, Kautzky-Willer A, Marchesini C, Rea RD, Damm P; EXPECT study group. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an open‑label, multinational, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Feb;11(2):86-95. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00307-2. Epub 2023 Jan 6. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 May;11(5):e7. PMID: 36623517.
⁷ Prospecto Tresiba Disposición DI-2022-7479-APN-ANMAT#MS. Referencia 1-47-2002-000510-22-7 (16-sep-2022)

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