RESUMEN
La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por acidosis metabólica con un aumento de la brecha aniónica y evidencia de cuerpos cetónicos en sangre u orina. En la mayor parte de los casos se presenta con hiperglucemia. La cetoacidosis diabética euglucémica se define por la tríada de glucosa con valores menores de 200 mg/dL, acidosis metabólica con anión gap elevado y cetonemia. Los factores asociados con esta entidad son embarazo, tratamiento con SGLT2, disminución da la ingesta calórica, enfermedades hepáticas, ingesta crónica de alcohol, uso de insulina previo a la hospitalización, sepsis, pancreatitis, aumento de las hormonas contrarreguladoras y estados perioperatorios. La base del tratamiento consiste en la corrección rápida de la deshidratación con fluidos intravenosos así como el uso de goteo de insulina junto con una solución que contiene dextrosa hasta que la brecha aniónica y los niveles de bicarbonato se normalicen. En este artículo se reporta el caso de una paciente que ingresa a UCI en el periodo perioperatorio inmediato.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de paciente femenino de 41 años de edad que ingresa a la unidad de cuidados intensivos, proveniente de quirófano con diagnóstico de reapertura de craneotomía y resección de lesión de quiste epidermoide del ángulo pontocerebeloso izquierdo residual. Antecedente de diabetes mellitus tipo 2, de 10 años de diagnóstico en tratamiento con metformina 500 mg vía oral cada 24 horas y resección subtotal de quiste epidermoide del ángulo pontocerebeloso izquierdo con colocación de una válvula de derivación ventrículo peritoneo frontal derecha en enero 2018. Secuela neurológica de hipoacusia izquierda, parálisis facial izquierda, dismetría y disdiadococinesia, marcha con lateropulsión a la derecha. Resonancia magnética de control, con evidencia de crecimiento de la lesión residual en ángulo pontocerebeloso izquierdo, condicionando desplazamiento de tallo cerebral de izquierda a derecha, por lo que es programada para resección de tumoración; el procedimiento se lleva a cabo sin complicaciones con un sangrado de 100 cm3, con un balance de líquidos positivo de 980 mL, y una uresis 0.8 cm3/kg/h. No fue necesario administración de soluciones hipertónicas o diuréticos. Se reporta glicemia de 260 mg/dL y se administran 6 UI de insulina rápida subcutánea. Se recibe en área de terapia intensiva bajo intubación orotraqueal con una emersión adecuada de sedación, por lo que se realiza extubación electiva en las primeras horas de ingreso con inicio temprano de dieta vía oral para diabético y control glucémico con insulina de acción rápida intravenosa de rescate. Sus paraclínicos de ingreso reportan leucocitos 11.9 K/uL, hemoglobina 11.1 g/dL, hematocrito 34%, glucosa central 262 mg/dL, urea 27.8 mg/dL, BUN 13 mg/dL, creatinina 0.5 mg/dL sodio sérico 136 mmol/L, potasio sérico 4.8 mmol/L, cloro 106 mmol/L, fósforo 3.9 mg/dL, calcio 8.2 mg/dL Mg 1.9 mEq/L con acidosis metabólica con Ph 7.34 pCO2 37 mmHg pO2 191 mmHg HCO3 20 mmol/L EB - 5.8 mmol/L. Durante sus primeras 24 y 48 horas de estancia en la unidad de cuidados intensivos, desarrolla un cuadro de poliuria, con un índice urinario indexado mayor de 3 mL/kg/h y una uresis mayor de 4 litros/día. Sus signos vitales muestran un patrón hipovolémico, con incremento importante de frecuencia cardiaca a 125 × min., manteniendo una presión sistólica de 120 mmHg, PVC 3. En sus laboratorios se observa una glucosa de 170 mg/dL, con un descenso en los valores de sodio sérico 131 mmol/L, una osmolaridad plasmática de 275 y un anión gap 10 mEq/L, los electrolitos urinarios reportan un sodio urinario de 189 mEq/L, potasio urinario de 14.4 mEq/L, cloro urinario 168 meq/L y urea urinaria 193 mg/dL con una osmolaridad urinaria calculada de 441. Se inició manejo con el diagnóstico de cerebro perdedor de sal, el cual consistió en la reposición de líquidos con cargas de solución fisiológica al 0.9% y un plan de base al 1% de solución salina, mostró mejoría en el nivel de sodio sérico, llegando a valores de normalidad de 135 mmol/L en las siguientes 48 horas, con persistencia de la acidosis metabólica, con un pH: 7.22, PaCO2: 28, PaO2: 35, HCO3: 11.5, EB: -16.2 y una SVC: 53%, con anión gap 16.4 mEq/L, glucosa central 110 mg/dL, lactato 0.93, Delta/delta 0.35, albúmina 3.4. El examen general de orina reporta cetonas positivas +++. Se sospecha cetoacidosis diabética euglucémica, por lo que se inicia una infusión de insulina a 0.05 U/ hora con un plan agregado de dextrosa al 5%. Evoluciona rápidamente a la mejoría resolviendo la alteración del equilibrio ácido base, con una glucosa en rangos de 200-250 mg/dL, por lo que sus requerimientos de insulina aumentaron respectivamente. El pH presentó un aumento progresivo hasta llegar a rangos normales, con un anión gap reportado de 7. La paciente fue egresada del área de terapia intensiva a las 24 horas de inicio del manejo con insulina rápida.
Marcela Pinedo Lechuga,* Roxana Vázquez Ramírez,* Pamela Murillo Corona*
* Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad Médica de Alta Especialidad del IMSS, UMAE 25. Monterrey, Nuevo León.
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