Resumen

Objetivo: 

Asociar los índices neutrófilo/linfocito y plaqueta/linfocito con la transformación hemorrágica en pacientes neurocríticos con enfermedad cerebrovascular isquémica aguda. 

Diseño: 

Estudio observacional retrospectivo, analítico, transversal. 

Ámbito: 

Unidad de Terapia Intensiva Neurológica del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México.

Pacientes: 

Adultos >18 años con ictus isquémico agudo, hospitalizados entre el1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021, seleccionados por muestreo no probabilístico por conveniencia. 

Intervención: 

Identificación de la transformación hemorrágica en un estudio de neuroimagen, determinación del estado funcional y la mortalidad a los 30 y 90 días. El criterio de valoración primario fue la transformación hemorrágica relacionada con los índices neutrófilo/linfocitoy plaqueta/linfocito, y con la escala de Rankin modificada a 30 y 90 días. 

Resultados: 

Se incluyeron 188 pacientes. La prevalencia de transformación hemorrágica fue del 12,8%. La mortalidad en transformación hemorrágica a 30 días fue del 16,7%. El índice neutrófilo/linfocito promedio fue de 5,81 (DE ± 6,29) y un valor >4,67 predijo la transformación hemorrágica. El índice neutrófilo/linfocito >3,46 predijo un valor 5-6 en la escala de Rankin modificada a 90 días. El índice plaqueta/linfocito promedio fue de 192 (DE ± 150), sin alcanzar capacidad predictiva. La glucemia >140 mg/dl se asoció con transformación hemorrágica. 

Conclusiones: 

El índice neutrófilo/linfocito tuvo una asociación directamente proporcional con el incremento del riesgo de transformación hemorrágica y con peores resultados funcionales a 90 días. No se halló esta asociación con el índice plaqueta/linfocito.

Introducción

La enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda de tipo isquémico es un importante problema de salud pública en el mundo, debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas.1,2 Representa aproximadamente el 85% de las causas dentro del espectro de la ECV,3,4 y se define como la pérdida o interrupción súbita del flujo sanguíneo en un territorio del sistema nervioso central (cerebro, médula espinal o retina) que ocasiona un infarto focal en la zona anatómica afectada y se manifiesta clínicamente como un déficit reciente en una función neurológica.5

En México, según el reporte del Boletín Epidemiológico Nacional, la frecuencia de ECV fue de 41.288 casos en 2021 y se incrementó a 52.181 en 2022.6 La complicación más grave del ictus isquémico es la transformación hemorrágica (TH), la cual puede ser inducida por la evolución natural de la enfermedad o presentarse como complicación de la terapia de reperfusión. La TH se presenta entre el 10-40% de los casos y condiciona un incremento de la mortalidad.4,7,8

Las dos principales clasificaciones utilizadas para evaluar la TH se basan en criterios clínicos y radiológicos. De acuerdo con los criterios clínicos, la TH puede ser sintomática o asintomática. Para evitar sesgos en las definiciones, el European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS II) requiere que, para que la TH sea considerada sintomática, además de la hemorragia, debe haber un deterioro neurológico concurrente de >4 puntos en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).8 La clasificación radiológica más empleada es la del ECASS, la cual emplea la tomografía de cráneo simple y divide la gravedad de la TH en dos: Infarto Hemorrágico (IH) y Hemorragia Parenquimatosa (HP), cada una de las cuales se subdivide, a su vez, en dos categorías.8,9 Los grados más graves señalan peores resultados funcionales y un incremento de la mortalidad. De esta manera, la hemorragia parenquimatosa II se asocia con deterioro neurológico (cociente de probabilidades [odds ratio, OR] 32,3) e incremento de la mortalidad al tercer mes (OR 18).10 Otro sistema de clasificación desarrollado con el objetivo de incrementar el acuerdo intra observadore inter observador es la clasificación de hemorragia de Heidelberg.4

Algunos de los principales factores de riesgo asociados con TH son: la edad, la crisis hipertensiva en el momento del ictus isquémico, la fibrilación auricular, la hiperglucemia, la fiebre, la gravedad del infarto, evaluada mediante la escala NIHSS. En este sentido, los puntajes de la NIHSS de entre 5 y 10 indican un riesgo del 1,6% de TH, mientras que el riesgo se incrementa hasta el 6,8% con valores >21.11 De igual forma, el puntaje ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) <5 se relaciona con un aumento del riesgo de TH, lo mismo que una colateralidad vascular disminuida.7 Estas variables han sido incluidas en algunas escalas que permiten inferir el riesgo de TH con diferente poder predictivo.12

El proceso inflamatorio es fundamental en la patogenia y se relaciona con la rotura de la barrera hematoencefálica y el daño relacionado con la reperfusión.13 En este contexto, varios estudios clínicos han evaluado la utilidad de los marcadores inflamatorios, como los índices neutrófilo/linfocito (INL) y plaqueta/linfocito (IPL) en pacientes con ECV isquémica y TH, y en la mayoría de los estudios, se halló una correlación positiva, es decir, mientras más altos son el INL o el IPL, mayor es la probabilidad de TH.14-19 Para predecir la TH, el mejor valor predictivo reportado del INL varía entre ≥3,89 y ≥10,59, mientras que, para el IPL, es de 157 para el IH y de 146 para la HP, respectivamente, sobre la base de la clasificación del ECASS.14-19 En el estudio de Zhang et al, el INL alcanzó un OR de 1,53 (IC95% 1,21-1,92; p <0,05) para predecir la TH en pacientes con ictus isquémico, mientras que el OR fue de 1,10 (IC95% 1,05-1,15; p <0,05) para predecir el incremento de la mortalidad a los tres meses.19

Basados en los resultados de estas investigaciones que incluyeron principalmente a una población asiática, el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del INL y el IPL medidos al ingreso, como factores predictivos de TH en una población adulta con ECV isquémica aguda, en una unidad de cuidados intensivos de un centro neurológico de referencia de la Ciudad de México. Además, se determinaron la prevalencia de TH y los valores promedios de INL e IPL, así como su relación con el resultado funcional.

Alfredo Aguirre-Enríquez,1 Jocelyn Cruz-Pérez,2 Graciela Cárdenas-Hernández3

1 Servicio de Terapia Intensiva Neurológica (Fellow), Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México

2 Servicio de Terapia Intensiva Neurológica, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México

3 Servicio de Neurología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México

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https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/871/1054