Resumen
Casi la mitad de los nuevos diagnósticos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se realizan de forma tardía, lo cual provoca un aumento en la morbimortalidad, una mayor expansión de la epidemia y un incremento en los costes sanitarios públicos. En los servicios de urgencias se atiende a muchos de los pacientes que presentan situaciones indicadoras de infección por VIH o que comparten su misma vía de transmisión. Por lo tanto, pueden ser clave en una estrategia que mejore las tasas de diagnóstico precoz mediante la promoción de la solicitud de serologías frente al VIH durante la atención de determinados perfiles clínicos. Sin embargo, esto en la actualidad se produce escasamente a no ser que el resultado de la serología vaya a modificar el manejo del proceso agudo que ha motivado la consulta en urgencias. Las presentes recomendaciones se han desarrollado por un grupo de expertos designados por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en base a la identificación y revisión de la evidencia científica más reciente. El objetivo de este documento es dar soporte a los médicos de urgencias en la toma de decisiones, promoviendo el cribado del VIH y la derivación de los pacientes al especialista adecuado para su seguimiento posterior en seis entidades clínicas seleccionadas por su elevada prevalencia en pacientes VIH positivos y la alta frecuencia con la que son atendidas en urgencias: 1) infecciones de transmisión sexual; 2) profilaxis post exposición; 3) herpes zoster; 4) práctica del chemsex; 5) neumonía adquirida en la comunidad, y 6) síndrome mononucleósico. Las recomendaciones incluyen indicaciones sobre en qué pacientes debe realizarse una serología, el proceso de derivación y herramientas para ayudar a los médicos de urgencias en la toma de decisiones.
Introducción
La epidemia causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sigue sin estar controlada a nivel mundial y es la causa de casi un millón de muertes anuales1. A pesar de los esfuerzos del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) para conseguir su objetivo 90-90-90 en pacientes con VIH en 2020 (90% diagnosticados, 90% en tratamiento, 90% con carga viral indetectable)2, la realidad es que España todavía se encuentra por debajo del primer 90, en cuanto al diagnóstico. Se estima que el 18% de las personas que viven con infección por VIH en España desconocen que están infectadas. En números absolutos, se calcula que unos 146.000 españoles están infectados por el VIH, de los cuales, más de 20.000 desconocen su estado serológico3. Además, casi la mitad (47,6%) de los nuevos diagnósticos de VIH en España se hace de forma tardía (cifras de CD4 inferiores a 350 células/μl en la primera determinación tras el diagnóstico)4,5, siendo especialmente preocupante en los heterosexuales (57%). El infradiagnóstico y el diagnóstico tardío del VIH conllevan fundamentalmente 3 consecuencias: 1) un peor pronóstico y pérdida de calidad de vida de los pacientes con diagnóstico tardío; 2) un aumento de los costes sanitarios; y 3) una mayor propagación de la epidemia. En primer lugar, hay que señalar que los pacientes diagnosticados de forma tardía tienen un riesgo de fallecer 5 veces mayor que los diagnosticados precozmente y 10 veces mayor durante el primer año tras el diagnóstico. En pacientes en los que el diagnóstico se establece tras presentar una enfermedad definitoria de SIDA el riesgo de fallecer se incrementaba 20 veces en el primer año tras el diagnóstico4,6,7. En segundo lugar, el coste del tratamiento de pacientes con diagnóstico tardío es mucho mayor, ya que la tasa de morbilidad y hospitalizaciones en estos pacientes se incrementa significativamente8. Por último, implican un gran número de nuevas infecciones, dificultando el control de la epidemia debido a que la infección se transmite de modo inadvertido. Se estima que la tasa de transmisión del VIH es 3,5 veces mayor en las personas que desconocen su infección en comparación con las ya diagnosticadas y que este tipo de trasmisión realizada por personas infectadas que no conocen su situación puede llegar a representar hasta el 54% de los nuevos diagnósticos que se registran cada año9-12. El perfil de los pacientes con VIH ha cambiado en los últimos años. La vía sexual es el modo de transmisión principal en los nuevos diagnósticos. El diagnóstico tardío es máximo en los casos de transmisión heterosexual, tanto en hombres (58,5%) como en mujeres (55,8%). Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), con un 40,3%, son los que presentan una menor tasa de diagnóstico tardío. Sin embargo, dado el peso que tienen en las cifras globales, son el grupo más numeroso entre los casos de VIH con diagnóstico tardío (48,9% del total)5. Para combatir el infradiagnóstico y el diagnóstico tardío del VIH, se están llevando a cabo una serie de estrategias a nivel mundial orientadas a ampliar la población sobre la que se realiza la prueba y realizarla lo más precozmente posible3. En España, la “Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario” del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad y respaldada por algunas Sociedades Científicas (GESIDA, SEISIDA, SEMFYC, SEMERGEN y SEMG), promovía la realización de una serología bajo determinadas circunstancias en los diferentes servicios sanitarios, entre los que se encuentran los servicios de urgencias (SU)13. El cribado en el SU abre la puerta al diagnóstico de una serie de perfiles que pueden no ser atendidos en otros niveles asistenciales. Se trata de personas jóvenes, sexualmente activas, inmigrantes o población de edad avanzada sin sospecha de VIH que desconocen, no pueden o no desean realizar el cribado en su centro de atención primaria. Se calcula que un 28% de las oportunidades diagnósticas perdidas en infección por VIH se dan en los SU14. Con todos estos datos, resulta evidente tanto la necesidad como la relevancia de promover los programas de cribado del VIH en los SU españoles. El objetivo de este documento es asentar una base razonable desde el punto de vista clínico, organizativo y de eficiencia que fomenten la solicitud de la prueba del VIH en los SU. Su finalidad última es conseguir incrementar el diagnóstico de la infección por VIH en un estadio más temprano de la enfermedad. Las recomendaciones se dirigen específicamente a la extracción de la muestra en urgencias, pero sin necesidad de realizar la determinación en ese mismo momento15,16. Para la generación de estas recomendaciones se han seleccionado entidades clínicas con elevada prevalencia de infección por el VIH y alta frecuentación en los SU. Concretamente, el presente documento, dirigido al personal médico de los SU, busca definir de forma específica para cada una de las entidades clínicas seleccionadas a qué pacientes se les debe realizar una serología para el VIH en los SU y cuál podría ser el proceso de comunicación de los resultados a los pacientes y su posterior derivación al experto en VIH. Además, también se proponen una serie de herramientas con el objetivo de ayudar a los urgenciólogos en la toma de decisiones y evitar la pérdida de pacientes potencialmente susceptibles de tener una infección por VIH.
González Del Castillo J, Burillo-Putze G, Cabello A, Curran A, Jaloud Saavedra E, Marchena MJ, Miró O, Pizarro A, Sotomayor C, Candel FJ, Moreno S
Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.
Departamento de Medicina Física y Farmacología, Universidad de La Laguna, Tenerife, España.
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
Servicio de Urgencias, Hospital Infanta Elena, Huelva, España..
Servicio de Urgencias, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España.
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España.
Área de Urgencias, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España.
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España.
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.
Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.
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