RESUMEN
La ultrasonografía torácica se ha convertido en una herramienta imprescindible en el manejo del paciente crítico, con ventajas respecto a la radiografía en cuanto a rendimiento diagnóstico y seguridad para el paciente, sobre todo con falla respiratoria aguda, permitiendo diagnósticos rápidos y certeros, basados en la identificación de artefactos que se originan en la interface pleural y por la pérdida de aireación pulmonar normal. De esta manera se identifican: Patrones normales, neumotórax, síndrome intersticial (edema pulmonar cardiogénico o inflamatorio), consolidación y derrame pleural. La aplicación de protocolos, como el protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound Examination) permite un enfoque diagnóstico rápido, práctico y seguro para la mayoría de las patologías pleuro-pulmonares.
INTRODUCCIÓN
La ultrasonografía (US) se ha convertido paulatinamente en una herramienta clave en el manejo moderno del paciente crítico. En especial, la US torácica que permite examinar el pulmón y el espacio pleural, logrando reducir la utilización de la radiografía y la tomografía axial computarizada (TAC)1 sin la necesidad de mover al paciente de la unidad y reduciendo los costos hasta en un 50%1.
Una de las principales causas de ingreso a la unidad de cuidados críticos en nuestro país es la falla respiratoria aguda en todos sus tipos2, permitiendo la US disminuir el uso de imágenes de manera importante, lo cual asociado a la rapidez y repetibilidad sin mayor radiación llevan a está técnica de imagen a ser la más eficiente, costo efectiva y segura dentro de cuidados críticos.
En esta revisión nos centraremos en los principales síndromes torácicos evaluables por US en el paciente crítico. En el pulmón revisaremos el síndrome intersticial y la consolidación, mientras que, en la pleura, el neumotórax y el derrame pleural.
EXPLORACIÓN
En pacientes críticamente enfermos, la visualización de la morfología pulmonar y la pérdida de aireación es crucial para apoyar la toma de decisiones y algunos procedimientos terapéuticos3. Aunque la radiografía de tórax se realiza de forma rutinaria, tiene un rendimiento diagnóstico limitado, por ende la TAC de pulmón sigue siendo el método de referencia, sin embargo, esta trae asociada el traslado del paciente y la exposición a radiación ionizante. La ecografía pulmonar se puede utilizar junto a la cama permitiendo un diagnóstico rápido y confiable de consolidación pulmonar, neumotórax, derrame pleural o síndrome intersticial-alveolar4 (Tabla 1). Por otro lado, al ser una técnica imagenológica libre de radiación ionizante, permite la visualización en vivo y de manera seriada de forma segura. Estas ventajas permiten que hoy en día se incluya a la US torácica dentro de las competencias básicas en la ecografía del paciente crítico5.
En cuanto a las zonas de exploración, existen diversos modelos reportados que van desde 3 a 6 zonas por pulmón contemplando la región ventral, lateral y posterior del tórax. Sin embargo, en el paciente críticamente enfermo se hace difícil la exploración de las regiones posteriores y es dependiente de la lateralización del mismo, por lo cual el abordaje de regiones posterolaterales en donde se visualice la base pulmonar contrastando la relación entre víscera-diafragma y pulmón, conocido como punto PLAPS (Postero-Lateral Alveolar and/or Pleural Syndrome) parece ser la exploración más favorable. En este contexto, un modelo coherente parece ser el descrito por Tierney (Figura 1)6. Este modelo de exploración permite clasificar cada zona evaluada otorgando puntaje para obtener un resultado sumatorio final logrando llevar a cabo de una manera más objetiva el seguimiento del compromiso pulmonar (lung ultrasound score) (Tabla 1). El puntaje de este score se correlaciona directamente con los días de ventilación mecánica, la estadía en UCI y hospital y la relación PaO2/FiO2 asociando un mayor puntaje a un peor desenlace.
La examinación se basará en pesquisar en las zonas no PLAPS la presencia de patrón en A, B o consolidaciones subpleurales. En el caso de los puntos PLAPS el examen se basa en pesquisar la eventual presencia de derrame pleural, consolidaciones pulmonares o atelectasias.
Diferentes sondas pueden ser adecuadas para la ultrasonografía pulmonar; la elección de la más adecuada depende del tamaño del paciente y de la patología sospechada. Las sondas lineales tienen alta definición superficial y baja capacidad de penetración; por tanto, son adecuadas en pacientes con patologías pleurales (es decir, neumotórax). Las sondas phased-array y convexas son más adecuadas para el examen de patologías profundas (consolidaciones y derrames pleurales) y para áreas gruesas de la pared parietal, principalmente lateral y posterior.
Alexis Silva G.1, Avelino Hernández D.2, Pablo Navarrete C.2
- Kinesiólogo. Unidad de Paciente Crítico. Hospital Clínico Herminda Martin. Chillán.
- Médico. Unidad de Paciente Crítico. Hospital Clínico Herminda Martin. Chillán.
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