RESUMEN
Los pacientes críticos habitualmente desarrollan dolor y ansiedad debido a su condición clínica y/o por las intervenciones y procedimientos necesarios para su atención, por esta razón la administración de analgésicos e hipnóticos es frecuente en la UPC. El empleo de una estrategia apropiada para el uso de la analgesia y sedación ha demostrado mejorar los desenlaces clínicos. El uso de bloqueadores neuromusculares tiene el potencial de ofrecer beneficios a pacientes críticos bien seleccionados; no obstante, pueden asociarse a debilidad muscular adquirida en la UCI. El delírium tiene una alta incidencia en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, y es un predictor independiente de resultados adversos a corto y largo plazo. Las estrategias de prevención y su identificación precoz pueden ofrecer una oportunidad para mejorar la evolución de los pacientes.
En consideración a la trascendencia de este importante tópico, la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) se propuso desarrollar un documento operativo con sugerencias y recomendaciones prácticas aplicables a nuestra población. Estas sugerencias y recomendaciones se realizaron en base a un análisis estructurado de la evidencia disponible, otras guías publicadas sobre el tema y la experiencia de un grupo multidisciplinario de profesionales de los cuidados críticos.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes críticos experimentan frecuentemente dolor y ansiedad o angustia como consecuencia de su padecimiento (1,2) El dolor genera múltiples alteraciones, entre ellas: respuestas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y neuroendocrinas; ansiedad, insomnio, desorientación, agitación y delírium. La activación del sistema nervioso simpático se traduce en taquicardia, aumento del consumo de oxígeno a nivel miocárdico, disminución del peristaltismo, aumento del catabolismo proteico e inmunodepresión por liberación de hormonas como el cortisol y glucagón, que pueden provocar mayor morbilidad e incluso mortalidad (3). En este contexto, la administración de analgésicos e hipnóticos es fundamental para garantizar su confort y tolerancia a diversos procedimientos, como intubación endotraqueal, instalación de accesos vasculares, succión a través del tubo endotraqueal, manipulación de drenajes, cambios de posición, etc., así como para facilitar el monitoreo de la mecánica ventilatoria y asegurar una ventilación mecánica (VM) protectora. El empleo de una estrategia apropiada para el uso de analgésicos e hipnóticos ha demostrado mejorar los desenlaces clínicos en los pacientes críticos (3,4)
Los bloqueadores neuromusculares (BNM), son fármacos que han sido empleados en pacientes críticos sometidos a VM desde hace varias décadas (5) sin embargo, su empleo originalmente estuvo motivado por la deficiente versatilidad de los ventiladores mecánicos de la época, lo que en su momento se tradujo en un empleo poco selectivo que estuvo asociado a malos desenlaces. La administración de BNM en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado a severo puede reducir las asincronías paciente-ventilador y evitar el daño inducido por la VM. Los BNM también se han empleado como una intervención coadyuvante en síndrome compartimental del abdomen, estado asmático, escalofríos asociados a hipotermia terapéutica y para reducir la presión intracraneana (PIC), entre otras. Los BNM tienen el potencial de impactar positiva o negativamente el desenlace de los pacientes críticos, por lo que cobra especial relevancia establecer con claridad los escenarios clínicos en que la evidencia respalda su utilidad.
El delírium es un desorden de la esfera neurocognitiva que expresa una disfunción cerebral aguda, y que es definido como un cambio fluctuante en el estado mental de base, deterioro de la atención, pensamiento desorganizado y/o alteración de la conciencia (6). La causa exacta por la cual algunos pacientes desarrollan delírium no es del todo conocida; sin embargo, varias teorías han sido postuladas para intentar explicar su génesis y se han identificado múltiples factores de riesgo tanto predisponentes como precipitantes (7-9). El delírium tiene una incidencia de 50% a 80% en pacientes ventilados, y es un predictor independiente de resultados adversos, incluyendo un incremento de los días en VM, una mayor estadía en la Unidad de Pacientes Críticos (UPC), y mayor mortalidad a largo plazo (10-13). Las estrategias de prevención (no farmacológicas y farmacológicas), así como su identificación precoz y tratamiento oportuno pueden mejorar el pronóstico cognitivo y funcional en el corto y largo plazo, principalmente en la población de adultos mayores admitidos a UCI(14-16); no obstante, la implementación de la evidencia aún debe superar múltiples barreras en la práctica cotidiana (17-20).
En acuerdo con lo propuesto por expertos internacionales(21) y con el objetivo de facilitar la comunicación de resultados y esfuerzos de investigación multinacionales, se sugiere emplear en idioma español el término delírium y reservar el término delirio para el síntoma asociado a la psicosis: alteración del contenido del pensamiento, que corresponde a una creencia falsa, basada en una deducción errónea acerca de la realidad externa, que posee una completa certeza de significación, refractaria al razonamiento e inquebrantable ante la experiencia personal o la demostración objetiva de terceros.
A fin de conocer la realidad nacional, la Comisión de Analgesia, Sedación y Delírium de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI), generó una encuesta online que permitió obtener información a nivel país. Se recibieron 283 respuesta: 50% médicos, 35% enfermeras, 10% kinesiólogos y 5% otros profesionales. Un 65% de los encuestados fue menor de 40 años y 48% de ellos tenía menos de 5 años de experiencia. Un 84% respondieron que evaluaban rutinariamente dolor y el instrumento más utilizado fue la escala visual análoga (39%), seguido de la escala conductual del dolor (12%) y la herramienta para la detección del dolor en cuidados críticos (9%); mientras un 8% de los encuestados reportó usar la variación de los signos vitales. Un 72% refiere disponer de protocolo de sedación en su unidad: 63% discute metas diarias, 81% emplea la escala de sedación y agitación y 14% usa la escala de sedación y agitación de Richmond. Un 96% de los encuestados manifestaron utilizar BNM: 27% no realiza monitorización en forma rutinaria, 21% emplea únicamente escalas de sedación y solo un 19% utiliza dispositivos de monitorización objetiva. Finalmente, menos de la mitad de los encuestados (48%) respondió que evaluaba rutinariamente delírium y solo en un 58% de los casos se empleó una escala clínica validada (22).
Los resultados obtenidos en esta encuesta nacional aportan información relevante respecto a las prácticas cotidianas en las UPC, dejando en evidencia oportunidades de intervención y capacitación, principalmente en la monitorización del dolor, delírium y uso de BNM. En este contexto, la SOCHIMI se propuso desarrollar un documento operativo con sugerencias y recomendaciones prácticas que sean aplicables a nuestra realidad.
Dr. Eduardo Tobar1 , EU. Verónica Rojas1,9, TO. Evelyn Álvarez2 , Dr. Carlos Romero1 , EU. Idalia Sepúlveda3 , QF. Marcial Cariqueo1 , Dr. Felipe Martínez4,5, TO. Rolando Aranda1,6, Dr. Juan Eduardo Sánchez7 , Klgo. Félix Vidal1,6, Dr. Guillermo Bugedo8 .
1 Unidad de Pacientes Críticos, Departamento de Medicina Interna Norte, Hospital Clínico Universidad de Chile.
2 Escuela de Terapia Ocupacional, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Central de Chile.
3 Subdirección de Investigación, Dirección Académica, Clínica Las Condes.
4 Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.
5 Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello, Viña del Mar.
6 Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universidad de Chile
7 Unidad de Pacientes Críticos, Hospital San Juan de Dios.
8 Departamento de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile.
9 Proyecto Internacional de Investigación para la Humanización de los Cuidados Intensivos, Proyecto HUCI, España.
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