RESUMEN
Para el control epidemiológico de la tuberculosis (TBC) se requiere de una terapia de alta eficacia, que logre eliminar la trasmisión mediante la curación de los pacientes. Las reacciones adversas a fármacos (RAM) contribuyen a una menor eficiencia del tratamiento. La RAM hepática es la más temida y puede llegar a ser mortal. Esta se ha relacionado a factores de riesgo como la edad avanzada, el género femenino, ciertas razas, características del metabolismo enzimático de los fármacos, asociación de fármacos, presencia de infecciones por virus de hepatitis B, C y VIH, desnutrición, trasplantados renales, embarazo, puerperio y consumo de alcohol. No existen pautas de monitoreo de la función hepática en forma regular, por lo que se recomienda la vigilancia estrecha de la aparición de síntomas sugerentes de toxicidad hepática. En algunas condiciones de alto riesgo de RAM hepática el juicio clínico podría determinar el monitoreo bioquímico de la función hepática.
INTRODUCCIÓN
Para reducir la transmisión de la tuberculosis (TBC) es necesario mejorar la cobertura y oportunidad de pesquisa y terapia de los casos de TBC pulmonar bacteriológicamente demostrada, especialmente de los pacientes bacilíferos. Un factor que influye en la eficiencia del tratamiento son las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) utilizados, lo que determina la necesidad de emplear esquemas más prolongados, con menor adherencia, riesgo de abandono, menor seguridad (con más toxicidades) y menos eficaces (con menor poder bactericida y esterilizante). Además, estas RAM pueden requerir de hospitalizaciones, incrementar los costos sanitarios y hay algunas además lo suficientemente severas como para ocasionar la muerte. Las reacciones más comunes asociadas con los medicamentos de primera línea (isoniazida = H, rifampicina = R, etambutol = E y Pirazinamida = Z) son de naturaleza gastrointestinal y cutánea1,2. Entre el 25-60% de los pacientes informan al menos algún tipo de RAM3–5. Una RAM de gran importancia clínica es la hepatotoxicidad, la cual se ha asociado con tres medicamentos de primera línea: H, R y Z1,6–13. De los tres fármacos, la R tiene menos probabilidades de causar daño hepatocelular14, aunque puede asociarse con ictericia colestática11,12. La Z es la más hepatotóxica de los medicamentos de primera línea1,11,12. La mayoría de las hepatitis inducidas por medicamentos se produce dentro de los primeros 2 meses de tratamiento7,10 y raramente produce muertes por necrosis hepática fulminante15–18. El espectro de hepatotoxicidad por fármacos anti TBC va desde una elevación transitoria de las transaminasas en un 25% de los pacientes, causada por inducción enzimática que puede aparecer en los 2 primeros meses de terapia, hasta generar el daño hepático inducido por droga o Drug Induced Liver Injury (DILI). DILI representa el 7% de los efectos adversos informados de los medicamentos, el 2% de las ictericias en los hospitales y aproximadamente el 30% de los casos de insuficiencia hepática fulminante19. Por lo descrito respecto a la toxicidad hepática y sus implicancias, resulta muy relevante para el clínico conocer e identificar los factores asociados a una mayor probabilidad de esta RAM, lo que motiva este trabajo de evaluación de estos factores en las fuentes de información científica.
Fernando Tirapegui S.*
Carlos Peña M.**
*Departamento Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile
**Encargado de Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET), Servicio de Salud Metropolitano Central. Santiago, Chile
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