Asma leve: un cambio fundamental en su manejo
El manejo del asma leve experimentó algunos cambios considerables en años recientes. Las directrices de GINA ya no recomiendan los agonistas ß2 de acción corta (ABAC) a demanda como tratamiento único.
En la última década se volvió crecientemente evidente que incluso los pacientes con asma leve corren el riesgo de ex- perimentar efectos adversos graves, declaró el profesor Roland Buhl (Universidad Johannes Gutenberg de Maguncia, Alemania) en su conferencia sobre el panorama cambiante en el manejo del asma leve [1]. Las exacerbaciones graves en el asma leve representan entre el 30 y el 40% de las exa- cerbaciones de asma que requieren consulta de emergencia [2]. El uso frecuente de broncodilatadores de acción corta se ha asociado a varios eventos adversos, entre ellos una dis- minución de la respuesta broncodilatadora, un incremento en la hiperreactividad bronquial de rebote y un aumento en la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias [3,4]. Esto es particularmente cierto en el caso del uso extremadamente frecuente de ABAC: el uso de dos o más cartuchos de ABAC en adultos se asocia a un incremento en el riesgo de exacer- baciones relacionadas con el asma [5]. El incremento en el uso de agonistas beta incluso eleva el riesgo de asma mortal o casi mortal [6]. Todos estos estudios enfatizaron en el riesgo del uso exclusivo de ABAC, especialmente en lo que se refiere a las exacerbaciones graves. “Es por esto que el uso exclusivo de ABAC probablemente no es la mejor opción en caso de en- fermedad leve”, afirmó el profesor Buhl.
En enfermedad más grave, ya se utiliza un broncodilatador en combinación con un antiinflamatorio a fin de controlar la in- flamación de las vías respiratorias. “Es sólo un pequeño paso para transitar de los corticoesteroides inhalados (CI)/agonis- tas beta de acción prolongada (ABAP) a CI más formoterol, un broncodilatador de acción prolongada, pero aún rápida, para poder controlar la contracción del músculo liso y la inflama- ción de las vías respiratorias con un medicamento”, señaló el profesor Buhl. Si los pacientes con asma leve desarrollan sín- tomas, deberán iniciar el uso de una combinación fija de CI/ formoterol. Pueden interrumpir la terapia cuando los síntomas desaparezcan. Esta estrategia se ha examinado en ensayos clínicos, pero los participantes en un entorno controlado tien- den a usar CI de manera regular, en tanto que los pacientes en la vida real tienden a usar CI sólo cuando presentan síntomas. Esto explicó la motivación para un estudio de la vida real que se llevó a cabo el año pasado [7].
En el ensayo Novel START, una serie de pacientes (n = 668) con asma leve fueron tratados en forma abierta a lo largo de 52 semanas en tres brazos: uno con una combinación fija de CI/formoterol a demanda, uno con CI (como budesonida) más albuterol a demanda (grupo de mantenimiento con budesoni- da) y otro exclusivamente con albuterol a demanda, la cual es la estrategia recomendada hasta 2018 en las directrices de GINA. Los resultados mostraron que la combinación CI/ABAP a demanda resultó tan efectiva como la terapia de manteni- miento, pero significativamente más efectiva que albuterol a demanda en cuanto a la prevención de exacerbaciones (ver Figura). En lo que se refiere a las exacerbaciones graves, la estrategia con CI/formoterol a demanda resultó incluso más efectiva que CI de mantenimiento [7]. “Es evidente, puesto que los pacientes utilizarán más el medicamento de rescate cuan- do experimenten síntomas graves, y de este modo también utilizarán más CI, lo cual derivará en un mejor desenlace glo- bal; por lo tanto, es razonable emplear la combinación fija CI/ formoterol”, señaló el profesor Buhl.
Uno de los criterios de valoración secundarios evaluados fue la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO), la cual es un parámetro sumamente sensible de inflamación de las vías respiratorias. Respecto al decremento de la mediana de FeNO desde la basal, las terapias tanto de mantenimiento como a demanda mostraron resultados similares [7]. “Este resultado indica que la inflamación bronquial en los pacientes durante los periodos asintomáticos es tan leve, que sin tratamiento no existe una elevación en la FeNO”, explicó el profesor Buhl. Por lo tanto, la medicación a demanda es suficiente para los pa- cientes con asma leve. Otro estudio mostró que los pacientes con asma leve tratados con CI/formoterol a demanda o con CI como terapia de mantenimiento pueden abatir el riesgo de exacerbación en un 50% [8]. Estos resultados motivaron un cambio en las recomendaciones terapéuticas de GINA para pacientes con asma leve: CI/formoterol a demanda es ahora una alternativa preferible en el primer paso hacia el manteni- miento con CI en el segundo paso.
1 Buhl R. Refining asthma treatment for mild asthma. Abstract 4201, ERS Interna- tional Virtual Congress 2020, 7-9 Sept.
2 Dusser D, et al. Allergy 2007;62(6):591-604.
3 Hancox RJ, et al. Respir Med 2000;94(8):767-771.
4 Aldridge RE, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1459-1464.
5 Stanford RH, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109: 403-477.
6 Suissa S, et al. Eur Respir J 1994;7:1602-1609.
7 Beasley R, et al. N Engl J Med 2019;380:2020-2030. 8 Wong GWK. N Engl J Med 2019;380:2064-2066.
