Uso múltiple de productos de nicotina y cannabis: una combinación mortal
La constantemente creciente variedad de productos que contienen nicotina que inundaron el mercado en los últi- mos años definitivamente no son  “productos  de  reduc-  ción de daños” como ha propagado la industria tabaca- lera. Por el contrario, el uso de cigarrillos electrónicos y cigarrillos convencionales, a menudo acompañados de cannabis, da lugar a un cóctel tóxico que podría ser res- ponsable de daño pulmonar permanente y muerte prema- tura [1,2].

La profesora Charlotta Pisinger (Universidad de Copenhague y Danish Heart Foundation, Dinamarca) señaló que los produc- tos de nueva generación, incluidos los cigarrillos electrónicos, el tabaco sin humo, el rapé, el snus y los productos de nico- tina oral o bolsas de nicotina son todos incombustibles, pero altamente adictivos debido a su contenido de nicotina [1]. Con estos productos, la industria tabacalera trató de rehabilitar su reputación afirmando que se trata de “productos de reducción de daños”. La industria tabacalera tuvo que adaptarse a las restricciones de comercialización y a las advertencias sani- tarias respecto a los productos de tabaco convencionales.
 
“Con estos nuevos productos, en su mayoría podrían sortear medidas legislativas sobre el tabaco como la prohibición del tabaco”, señaló la profesora Pisinger. Además, los impuestos asignados a estos productos son considerablemente más ba- jos que los de los cigarrillos comunes, lo cual significa un mar- gen de ganancia más elevado para las empresas. El enorme crecimiento de consumidores de productos de nueva gene- ración es determinado principalmente por jóvenes que nunca han fumado.

Otra tendencia evidente estriba en el rápido crecimiento en la cantidad de consumidores que utilizan más de un dispositivo. “Este incremento en el uso múltiple constituye un escenario de ensueño para la industria tabacalera”, afirmó la profesora Pisinger. Este creciente uso múltiple se reporta en adolescen- tes de todo el mundo. Un estudio canadiense de cohortes a gran escala, con aproximadamente 40,000 estudiantes de pre- paratoria, mostró un exorbitante incremento entre 2013/2014 y 2017/2018 en los usuarios múltiples (fumadores, vapeado- res, consumidores de cannabis y alcohol), especialmente en- tre hombres jóvenes.

Varios estudios han abordado el uso dual de cigarrillos elec- trónicos y cigarrillos ordinarios. Estudios poblacionales trans- versales mostraron que la prevalencia de síntomas respirato- rios fue más elevada entre los fumadores activos que también utilizaron cigarrillos electrónicos [3]. El doble uso también se asoció a una función respiratoria de más baja calidad. Estu- dios de cohortes longitudinales han documentado que la ex- posición a sustancias tóxicas es mayor en los usuarios dua- les. Asimismo, conforme a un estudio coreano, los usuarios dobles presentaron un riesgo relativo casi tres veces más elevado de desarrollar un síndrome metabólico en compa- ración con sujetos que nunca han fumado [4]. También ex- hibieron niveles de cotinina urinaria más altos y una mayor dependencia a la nicotina que los fumadores exclusivos de cigarrillos ordinarios. “Los estudios han demostrado que los usuarios de múltiples productos de tabaco casi seguramen- te también han consumido marihuana”, añadió la profesora Pisinger [1]”. En resumen, tenemos muy buenas razones para preocuparnos por este nuevo uso múltiple”, concluyó la pro- fesora Pisinger.

Incremento dramático en el consumo de cannabis
Hoy en día, el cannabis es la droga más consumida a nivel mundial y se estima que 188 millones de personas la utili- zaron en 2017. Los estudios que han examinado la relación entre el consumo de cannabis y las enfermedades de las vías
 
respiratorias no han sido concluyentes [2]. “Una razón estriba en el uso concurrente de tabaco, lo cual dificulta evaluar un efecto atribuible exclusivamente al cannabis”, afirmó la profe- sora Ellen L. Burnham (Universidad de la Escuela de Medicina de Colorado en Denver, EUA). Vapear cannabis se está vol- viendo cada vez más común.

La lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electró- nicos o productos de vapeo (EVALI – E-cigarrete or Vaping Product Use-Associated Lung Injury) es la consecuencia más grave del vapeo y se caracteriza por los siguientes patrones de lesión pulmonar aguda: daño alveolar difuso, neumonía organizada y neumonitis fibrinosa aguda. “El acetato de vita- mina E puede ser el responsable de la EVALI”, explicó la profe- sora Burnham. Al ser inhalado, el acetato de vitamina E altera el surfactante pulmonar. Al 18 de febrero de 2020, se habían reportado 2,807 casos de EVALI y 68 muertes en los EUA. “Los proveedores sanitarios no pueden recomendar ni consentir el uso de cannabis inhalada para indicaciones médicas en este momento”, concluyó la profesora Burnham.

1.    Pisinger C. Now it is not only about cigarettes: dual, triple, multiuse of nicotine and cannabis products. What to expect (focus on lung health). Abstract 13, ERS International Virtual Congress 2020, 7-9 Sept.
2.    Burnham E. What we know and what we do not know about cannabis health effects: a concern for lung health? Abstract 15, ERS International Virtual Con- gress 2020, 7-9 Sept.
3.    Hedmann L, et al. JAMA Netw Open 2018:1:e180789. 4. Kim CY, et al. Sci Rep 2020;10(1):5612.


Cigarrillos electrónicos: una fuente de inflamación pulmonar crónica
El vapeo se ha vuelto más popular que los cigarrillos or- dinarios en años recientes. La industria ha tratado de promover estos productos como alternativas más salu- dables al tabaquismo convencional, a pesar de los múl- tiples cambios patogénicos inducidos por estos novedo- sos productos [1].

Más del 40% de los estudiantes de preparatoria vapean. La mayor parte del líquido de los cigarrillos electrónicos contie- ne nicotina purificada, lo cual los hace igualmente adictivos que los cigarrillos convencionales. La profesora Shama Ah- mad (Universidad de Alabama en Birmingham, EUA) señaló que los vapores de nicotina en los nuevos dispositivos, como el IQOS electrónico, se generan  utilizando baja temperatura  y por lo tanto se comercializan como “cigarrillos electrónicos más seguros”. Sin embargo, el contenido de nicotina de di- chos productos se ha venido incrementando y a menudo in- cluso superan los de un cigarrillo tradicional. Ejercen rápidos efectos fisiológicos, incluido un incremento significativo en la resistencia de las vías respiratorias periféricas y una elevación de la frecuencia cardiaca. Conforme a la hipótesis de la pro- fesora Ahmad, la inhalación aguda de altas concentraciones de nicotina produce un incremento en la inflamación y lesión pulmonar a través de la liberación de patrones moleculares asociados a daño (PMAD). Esto se ha demostrado en mode- los experimentales en animales. La nicotina inhalada produce un incremento en la generación de diferentes células inflama- torias como los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Asimis- mo, se ha demostrado una pérdida de proteínas de la barrera pulmonar, medida por la resistencia eléctrica transepitelial, un decremento en la expresión de E-cadherina, así como un incremento en la muerte de células epiteliales. La liberación adicional de citocinas proinflamatorias como TNF, IL-6 e IL-8 después de fumar cigarrillos perpetúa los procesos inflama- torios crónicos en los fumadores de cigarrillos electrónicos. También se ha demostrado la muerte de células epiteliales e inflamación tras la inhalación de nicotina en células epitelia- les alveolares humanas. De este modo, concluyó la profesora Ahmad, la afirmación de que es un cigarrillo “más saludable” no tiene ninguna justificación.

1. Ahmad S. Electronic cigarette nicotine-mediated lung damage: Is it nicotine or DAMPs or both? Session A90, ATS 2020 Virtual, 5-10 Aug.


Tabaquismo social: no se deben subestimar los riesgos
El riesgo de fumar incluso menos de 10 cigarrillos al día   no debe subestimarse, puesto que aún implica un riesgo sustancial de cáncer pulmonar o de enfermedades respi- ratorias como causa de muerte [1].

En los EUA, ha disminuido la proporción de las personas que fuman de un 20.9% en 2005 a un 13.7% en 2018 [2]. Sin em- bargo, dentro de la población fumadora, la tasa de los llama- dos fumadores leves se ha elevado del 16% al 27% [3]. Esto es una buena razón para considerar el riesgo de mortalidad por enfermedades respiratorias y cáncer pulmonar en estos fu- madores, quienes probablemente piensen que su tabaquismo supone un bajo riesgo.

La Dra. Pallavi Balte (Universidad de Columbia, EUA) presentó resultados del estudio de cohortes combinadas NHLBI [1]. La
 
Dra. Balte y colegas armonizaron los datos de cuatro cohortes con información sobre la población general, la cual incluyó a 18,730 participantes con estado de tabaquismo consistente. Los fumadores se clasificaron en función del número de ci- garrillos consumidos por día (CPD) como fumadores ligeros/ sociales (< 10 CPD), fumadores (de 10 a 20 CPD) y fumado- res crónicos (> 20 CPD). Para calcular sus riesgos, se ajustó una regresión de Cox de riesgo proporcional por potenciales factores de confusión como el género, la edad, el grupo ét- nico, el nivel de educación y el peso. El resultado de la mor- talidad respiratoria se clasificó utilizando las codificaciones de la Clasificación International de Enfermedades (CIE)-9 y CIE-10 de varias enfermedades; entre ellas asma, enfisema, EPOC, bronquitis crónica e insuficiencia respiratoria. Asimis- mo, la mortalidad por cáncer pulmonar también se definió mediante códigos CIE-9 y CIE-10. Se llevó un seguimiento de los participantes a lo largo de una mediana de 17 años. Los participantes presentaban una media de edad de 63 años, el 69% de ellos eran caucásicos, el 56% eran mujeres, el 2% eran fumadores leves y el 8% eran fumadores crónicos.

La tasa de densidad de incidencia se calculó en casos por 10,000  años-persona con 20 para la mortalidad respiratoria  y 17 para la mortalidad por cáncer pulmonar. El tabaquismo ligero condujo a un riesgo de mortalidad respiratoria 2.5 veces superior al riesgo en los no fumadores e implicó una probabi- lidad casi nueve veces más elevada de mortalidad por cáncer pulmonar (HR: 8.6). Cabe apuntar que el tabaquismo ligero también se asoció a un riesgo de mortalidad respiratoria y mortalidad por cáncer pulmonar hasta del 49% y el 71% del riesgo de los fumadores crónicos.

“En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que el tabaquis- mo de baja intensidad es desproporcionadamente dañino y si se quiere abatir el riesgo de muerte por enfermedad respirato- ria o cáncer pulmonar, lo mejor es abandonar por completo el tabaquismo”, fue el resultado final de la Dra. Balte.

1.    Balte P, et al. Association of low-intensity smoking with respiratory and lung can- cer mortality. Abstract 4389, ERS International Virtual Congress 2020, 7-9 Sept.
2.    Centres for Disease Control and Prevention. Retrieved from: https://www.cdc. gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/adult_data/cig_smoking/index.htm [Accessed on 30 September 2020].
3.    Hackshaw A, et al. BMJ. 2018;360:j5855.