En el tratamiento de la convulsión tónico-clónica generalizada idiopática, el ácido valproico y la lamotrigina constituyen terapias de primera línea; no obstante, al evaluar la eficacia en el control de las crisis convulsivas y su tolerabilidad, el ácido valproico resulta superior
► Introducción
El ácido valproico (AVP) es un compuesto químico utilizado en el control de las crisis convulsivas debido a su capacidad para regular el funcionamiento de los canales de sodio dependientes de voltaje y, de esta forma, reducir la duración del potencial de acción y favorecer la inactivación de dichos canales y la repolarización de la membrana. Esta reducción en la despolarización local, sumada a los efectos inhibitorios del AVP sobre los canales de calcio, redundan en una menor liberación de neurotransmisores desde la neurona presináptica y, por ende, disminuyen la propagación de las descargas epileptógenas.
Por otra parte, la lamotrigina (LTG) bloquea la neurotransmisión excitatoria mediada por la unión del glutamato a sus receptores AMPA (ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico) y promueve la activación de los canales HCN (canales catiónicos activados por hiperpolarización y modulados por nucleótidos cíclicos), los cuales favorecen al estado de reposo de la membrana al inhibir la generación del potencial de acción. Los fármacos tendientes a reducir la hiperexcitabilidad y la actividad sincronizada de las neuronas son utilizados en la terapia de los diferentes tipos de convulsiones.
Estas convulsiones pueden ser provocadas por la hiperexcitabilidad neuronal en una región determinada de la corteza cerebral (focal) o en múltiples áreas corticales en ambos hemisferios cerebrales (generalizada). Asimismo, dichas convulsiones pueden presentarse en diferentes tipos: crisis de ausencia, mioclónicas, atónicas, clónicas, tónicas y tónico-clónicas.
En particular, la convulsión tónico-clónica generalizada (CTCG) idiopática (sin una causa aparente, a diferencia de las secundarias a tumor cerebral, meningitis, encefalitis, accidente cerebrovascular, entre otros) es la más frecuente, su incidencia es similar en ambos sexos y se caracteriza por presentar una primera fase tónica (pérdida del conocimiento, contracción simultánea y súbita de diferentes músculos del cuerpo y rigidez) seguida de una fase clónica (los músculos se contraen y se relajan rápidamente y se observan movimientos cortos y repentinos de la cara y las extremidades).
Si se considera que la epilepsia es una causa significativa de discapacidad, mortalidad, susceptibilidad a experimentar otras afecciones y afecta a 65 millones de personas en el mundo, resulta fundamental evaluar la eficacia de los fármacos utilizados como primera línea de tratamiento, como el AVP y la LTG, en los casos de CTCG idiopática en la población adulta.
► Métodos
La población bajo estudio comprendió pacientes (n = 60 [37 hombres y 23 mujeres de la población india], edad comprendida entre 18 y 70 años) que experimentaban CTCG idiopática, diagnosticada en forma reciente, y con 2 o más crisis tónico-clónicas en el pasado año.
Los pacientes que presentaban trastornos psiquiátricos o neurológicos, convulsiones tónico-clónicas secundarias, alteraciones en las funciones renales, hepáticas o cardíacas u otras afecciones que interfirieran con el metabolismo y la excreción de los anticonvulsivos, inadecuada adhesión al tratamiento o que habían utilizado fármacos antiepilépticos en el último año o en forma conjunta con otra droga por períodos extensos, fueron excluidos del estudio.
El grupo 1 (n = 30) fue tratado con AVP en una dosis diaria inicial de 10 mg/kg de peso, la cual fue aumentada en 5 mg/kg/d mg cada 3 días, hasta lograr el control de las convulsiones, la aparición de efectos adversos intolerables o hasta alcanzar la dosis máxima de 30 mg/kg/d.
Por otra parte, el grupo 2 (n = 30) utilizó LTG en dos dosis diarias de 0.5 mg/kg de peso durante 2 semanas y una dosis total diaria de 1 mg/kg de peso en las 2 semanas adicionales (en el período posterior se alcanzó una dosis máxima de 12 mg/kg de peso) hasta lograr el control de las convulsiones o la aparición de efectos adversos intolerables.
Los individuos que participaron en el estudio presentaron función neurológica, estructura neural y capacidades cognitivas normales. Se llevó a cabo un seguimiento del cuadro clínico durante 12 meses (control mensual), en el cual se evaluó la incidencia de las crisis tónico-clónicas y se practicaron los análisis de sangre y de orina de rutina, el diagnóstico por resonancia magnética, electroencefalograma y la detección del virus de la inmunodeficiencia humana I y II.
La eficacia se evaluó mediante el cambio en la frecuencia de episodios convulsivos y los eventos adversos se analizaron en función de su posible relación con el tratamiento.
En el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student para muestras independientes y la significación estadística (p < 0.05) se determinó mediante la aplicación de la prueba de chi al cuadrado.
► Resultados
Mediante el análisis de los resultados pudo determinarse que la eficacia en contrarrestar el número de convulsiones mensuales fue significativamente mayor (p < 0.001) en el tratamiento con AVP respecto del grupo tratado con LTG.
A los tres meses de tratamiento la proporción de pacientes libres de convulsiones en el grupo con AVP era de 53.33% y en el grupo con LTG era de 26.67%; a los seis meses dichos porcentajes eran 63.33% y 46.67% respectivamente; y a los doce meses, de 76.67% y 56.67%.
La frecuencia promedio de convulsiones por mes al inicio de la terapia con AVP fue de 5.17, y de 1.70 luego de 12 meses de tratamiento. La magnitud de la reducción de las crisis convulsivas en el grupo 2 pudo comprobarse al observar que dicha disminución fue menor que en el grupo 2, desde un valor inicial de 4.93 convulsiones por mes hasta alcanzar una frecuencia promedio de 2.43.
Con respecto a los efectos adversos, el VPA provocó sedación, ataxia y temblores (30% de los pacientes; los síntomas disminuyeron con la reducción de la dosis), mientras que la LTG causó molestias gastrointestinales, cefaleas y sarpullido cutáneo, cuya gravedad determinó que en un 10% de los pacientes fuera interrumpido el tratamiento.
► Discusión
Los resultados obtenidos en el presente trabajo son congruentes con estudios previos que establecen que el VPA presenta mayor eficacia que la LTG en el control de la CTCG idiopática en adultos. No obstante, la reducción de la incidencia de las crisis convulsivas determinadas en el presente estudio, luego del tratamiento con VPA y LTG, fue mayor que lo observado en análisis previos.
Es importante destacar que el estudio realizado se basó en observaciones de individuos pertenecientes a la población india, en la cual la variable de la clase social podría introducir un sesgo estadístico. En este sentido, otras investigaciones establecieron que tanto el VPA como la LTG presentaban una eficacia similar en la terapia de la CTCG idiopática.
Por otra parte, la incidencia de los efectos adversos fue similar a lo observado en estudios previos; se destaca que los efectos secundarios del VPA pudieron controlarse mediante la reducción de la dosis utilizada; sin embargo, en el caso de la LTG debió interrumpirse el tratamiento en algunos casos de farmacodermia.
Resulta fundamental la realización de estudios adicionales cuya duración exceda el año de terapia anticonvulsiva en un tamaño poblacional mayor, los cuales, asimismo, evalúen la concentración del VPA y la LTG en sangre.
► Conclusión
En el tratamiento de la CTCG idiopática, el VPA y la LTG constituyen la terapia de primera línea; no obstante, al evaluar la eficacia en el control de las crisis convulsivas y su tolerabilidad, el VPA es el fármaco recomendado.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Autor: Prakash Giri V, Prakash Giri O, Haque A y colaboradores Journal of Clinical and Diagnostic Research 10(7):FC01-FC04, Jul 2016
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