RESUMEN
Hay evidencia creciente de una desregulación del sistema inmune asociada a la infección por SARS-CoV-2, que se relaciona directamente con la severidad y la mortalidad por COVID-19. Niveles elevados de interleucinas, en especial IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa, disminuyen la actividad antiviral de interferón gamma e inducen un descenso en el recuento de linfocitos T y un estado de agotamiento inmune que lleva al deterioro clínico observado en estos pacientes. Este evento fisiopatológico ha sido llamado tormenta de citoquinas y resulta común a otras entidades como la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria y el síndrome de activación macrofágica, visto en enfermedades autoinmunes. No hay criterios diagnósticos específicos para este síndrome de liberación de citoquinas asociado con COVID-19. Estos hallazgos abren la puerta a la utilización de tratamiento inmunomodulador, en especial a la terapia dirigida contra citoquinas, pero se requieren estudios clínicos que establezcan claramente la relación de riesgo y beneficio.
INTRODUCCIÓN
La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es un síndrome caracterizado por la desregulación de la respuesta inmune, en cuyo eje central se encuentra la expresión exagerada de citoquinas proinflamatorias que llevan a disfunción orgánica múltiple y a altas tasas de mortalidad.1 Se considera una entidad rara, con una incidencia de 1 por cada 800,000 personas por año en la población general, edad media de presentación a los 50 años y proporción hombre-mujer de 1:7.2
Clásicamente se han reportado dos formas de presentación: una primaria o familiar, descrita principalmente en la infancia, ocasionada por defectos genéticos específicos en las vías de citotoxicidad de las células natural killer (NK) y linfocitos T, que siguen una herencia autosómica recesiva.3 La forma secundaria o adquirida es la más frecuente en los adultos, se asocia a infecciones virales, tales como virus Epstein Barr, citomegalovirus y virus de inmunodeficiencia humana, pero también a una variedad de bacterias, hongos y parásitos que actúan como disparadores. De igual manera, existe asociación fuerte a neoplasias hematológicas como el linfoma de células NK o de células T (35%), linfomas de células B (32%) y leucemias (6%).4 Un subgrupo de pacientes van a expresar este síndrome en el contexto de enfermedades autoinmunes, tales como enfermedad de Still, lupus y vasculitis; en ellos se aconseja utilizar el término síndrome de activación macrofágica, dado que su tratamiento puede ser diferente a otras formas de presentación.2
Durante la pandemia por SARS-CoV-2, causante de la enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19), se han reportado varios hallazgos con respecto a la disfunción del sistema inmunológico que se relacionan directamente con la severidad de los casos y predicen alto riesgo de muerte;5,6 entre ellos, un nivel excesivo de citoquinas proinflamatorias y quimiocinas, descritas como tormenta de citoquinas, que llevan a síndrome de dificultad respiratoria aguda y disfunción en otros órganos. Además, se han documentado niveles bajos de linfocitos T CD4+, CD8+ y neutrófilos, fiebre persistente y elevación de ferritina.7,8 Estas alteraciones en conjunto rememoran el síndrome de activación macrofágica visto en enfermedades autoinmunes y a los cuadros de LHH secundaria, compartiendo una fisiopatología que se ha agrupado bajo el título de síndrome de liberación de citoquinas asociado a enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Algunos autores9,10 recomiendan la utilización de los criterios diagnósticos de LHH para su temprana identificación y explorar el manejo inmunomodulador precoz con el fin de impactar la mortalidad.
Este artículo revisa las características clínicas y bioquímicas de la tormenta de citoquinas en la infección por SARS-CoV-2, los desenlaces clínicos asociados a su presencia y un acercamiento a los potenciales blancos terapéuticos.
Hernández-Sómerson, Mario Andrés1,2; Bernal-Ramírez, Omar3; Jiménez-Palomino, Juan Camilo3; Rodríguez-Urueña, Samuel3; Montoya Agudelo, Fernando2
1 Méderi - Hospital Universitario Mayor. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
2 Clínica de la Mujer. Bogotá, Colombia.
3 Clínica CAFAM. Bogotá, Colombia.
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