Resumen
El cáncer mamario en estadios tempranos tiene un manejo local (quirúrgico y radioterapia) y sistémico específico. Este tipo de cáncer incluye el carcinoma ductal in situ y los cánceres de mama en estadios I, IIA, IIB y IIIA. Esta décima actualización del Consenso Mexicano de Cáncer Mamario abordó el manejo de los estadios tempranos. La difusión de este consenso contribuye a la actualización y homogeneidad de criterios de manejo del cáncer mamario y el objetivo de este artículo es presentar la actualización en el manejo multidisciplinario del cáncer de mama.
El manejo quirúrgico primario está indicado para aquellas pacientes con cáncer de mama temprano. Este puede ser con cirugía conservadora (CC) o mastectomía total, independientemente del manejo quirúrgico de la axila. Debe ser seguido de las terapias adyuvantes según esté indicado. Como en otros escenarios clínicos, se recomienda la evaluación del caso en equipos multidisciplinarios. La estrategia de realizar escisiones con estudio transoperatorio de una lesión mamaria sospechosa por clínica e imagen y en caso de malignidad realizar mastectomía radical modificada, debe ser abandonada. En la actualidad se debe obtener el estudio histopatológico con inmunohistoquímica del tumor previo al tratamiento.
Manejo perioperatorio del dolor con analgesia y anestesia regional
En la actualidad, es precisa la implementación de bloqueos regionales de la pared torácica, guiada por ultrasonido, como parte del manejo multimodal del dolor postoperatorio1. El conocimiento de estas técnicas, así como de la anatomía de la región, es crucial para los anestesiólogos, puesto que existe evidencia científica con nivel A, que recomienda la realización de técnicas regionales para cirugía de mama, como complemento de la anestesia general y en algunos casos, como técnica anestésica más sedación. Por múltiples motivos, entre los que destacan la mejora en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, la menor incidencia de dolor crónico, la mejoría en la rehabilitación posquirúrgica, la disminución de las complicaciones pulmonares y, con especial relevancia aunque todavía sin estudios concluyentes sobre su asociación con menor recidiva/recurrencia, en cirugía oncológica2,3.
Para su aplicación, se debe tener en cuenta que es imprescindible conocer el dolor postoperatorio esperable, según la intervención programada (región de resección para el tumor primario, así como el tipo de procedimiento en la región axilar); factores propios de la paciente (dolor preexistente, catastrofización, edad, medicación y enfermedades concomitantes), así como el tratamiento oncológico previo (sistémico y regional), para individualizar la mejor estrategia de analgesia multimodal.
En caso de una intervención quirúrgica de la mama que involucre músculos pectorales, está indicado realizar el bloqueo PEC I. Cuando se involucra la región axilar existe evidencia satisfactoria con el empleo de PEC II4,5. Para una cirugía en cuadrantes externos está el bloqueo serrato-intercostal. Para cuadrantes internos, la opción más adecuada es el bloqueo pectointercostal6,7. En el caso de que el abordaje quirúrgico comprenda el complejo areola-pezón (CAP) con o sin ganglio centinela (GC), podríamos realizar el bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar (BRILMA)8,9. Lo anterior, como parte complementaria de anestesia regional, lo que disminuye el consumo de opioides y los requerimientos anestésicos transoperatorios. El bloqueo paravertebral y el bloqueo de nervios intercostales son los únicos considerados como técnicas anestésicas más sedación. El bloqueo paravertebral continúa siendo el método de referencia en el caso de mastectomías radicales, ya sea como técnica anestésica única o en combinación con anestesia general10,11.
La mayoría de las técnicas mencionadas son interfasciales, guiadas por ultrasonido y de fácil aprendizaje; sin embargo, no se debe obviar el conocimiento anatómico para lograr la identificación de las estructuras mediante ultrasonografía y la adquisición de habilidades en el manejo del binomio aguja-transductor, para una correcta visualización de la aguja y del anestésico local en todo momento9,12.
Las posibles complicaciones derivadas de los bloqueos guiados por ultrasonidos para cirugía mamaria se dividen en dos grupos: las comunes a la realización de un bloqueo nervioso y las particulares de la localización torácica. Dentro del primer grupo cabe destacar la toxicidad por anestésicos locales debido a la importante vascularización de la zona, con vasos arteriales, como la arteria acromiotorácica a nivel infraclavicular, las arterias mamarias internas a nivel paraesternal o los vasos intercostales, y dentro del segundo debe tenerse en cuenta el neumotórax, debido a la proximidad con la pleura12.
Juan E. Bargalló-Rocha1, Sergio Aguilar-Villanueva1, Carolina Ahumada-Pámanes2, Claudia Arce-Salinas1, Alethia Álvarez-Cano2, Isaac Baley-Spindel3, Verónica Bautista-Piña4, Guadalupe Cervantes-Sánchez5, Mariana Chávez-MacGregor6, Nereida Esparza-Arias1, Jonathán Figueroa-Padilla1, Christian H. Flores-Balcázar7, Sonia Ma. Flores-Moreno8, Antonio Maffuz-Aziz3, Federico Maldonado-Magos1, Ma. del Carmen Lara-Tamburrino9, Ana Lluch-Hernández10, Sarina Navarro-Santiesteban11, Víctor M. Pérez-Sánchez1, Adela Poitevín-Chacón12, Eva Ruvalcaba-Limón4, Efraín Salas-González13, Amelia Sarricolea-Puch14, Enrique Soto-Pérez-de-Celis7, Laura Torrecillas-Torres5, Vicente Valero-Castillo6, Yolanda Villaseñor-Navarro1, Jesús Cárdenas-Sánchez15*
1Departamento de Tumores Mamarios, Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México; 2Radiooncología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Monterrey, N.L., México; 3Cirugía Plástica, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México; 4Servicio de Patología, Instituto de Enfermedades de la Mama (FUCAM), Ciudad de México, México; 5Oncología Médica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México; 6Departamento de Investigación de Servicios de Salud/Departamento de Oncología Médica Mamaria, The University of Texas, Anderson Cancer Center, Houston, Texas, EE.UU.; 7Oncología Médica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Secretaría de Salud, Ciudad de México, México; 8Cirugía Oncológica, Hospital Regional de Alta Especialidad Materno-Infantil, Monterrey, N.L., México; 9Grupo CT Scanner de México, Ciudad de México, México; 10Oncología Médica, Hospital Clínico, Valencia, España; 11Cirugía Oncológica, Hospital General Agustín O’Horan, Mérida, Yuc., México; 12Departamento de Radioterapia, Médica Sur, Ciudad de México, México; 13Departamento de Oncología, Centro Médico de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jal., México; 14Radioterapia, Unidad Médica de Alta Especialidad Ignacio García Téllez, Mérida, Yuc., México; 15Oncología Médica, Centro Médico de Colima, Col., México
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