RESUMEN
El tratamiento de la catatonía considera habitualmente el uso de benzodiacepinas y, de fallar estas, se procede a la terapia electroconvulsiva. Sin embargo, las hipotéticas vías neurobiológicas implicadas en la catatonía postulan un efecto benéfico de fármacos gabaérgicos y bloqueadores de glutamato. Se presenta el caso clínico de una paciente mujer de 45 años de edad, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, que desarrolló un cuadro de estupor catatónico (sin respuesta a las benzodiacepinas) y varias complicaciones médicas; sin embargo, el cuadro mejoró rápidamente con la combinación de zolpidem, memantina y aripiprazol. De este modo, se registró un desenlace no logrado con la terapia estándar de benzodiacepinas. Se concluye que la combinación de medicamentos gabaérgicos y bloqueadores de glutamato puede ser utilizada beneficiosamente en casos de estupor catatónico que no logran responder al manejo usual con benzodiacepinas.
INTRODUCCIÓN
La catatonía es un síndrome de alteraciones principalmente psicomotoras, caracterizado por la coexistencia de varios síntomas de actividad psicomotora disminuida, aumentada o anómala 1. Para su diagnóstico se requiere la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas: estupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, posturas estatuarias, manierismos, estereotipias, agitación, muecas, ecolalia y ecopraxia 2. Es el último síndrome misterioso de la medicina 3. Resulta potencialmente mortal y puede ser secundaria a diversas etiologías médicas o neuropsiquiátricas 4. Un reciente metaanálisis sobre epidemiología de la catatonía establece una prevalencia global de 9,0 % a partir de muestras clínicas 5. No hay datos epidemiológicos sobre catatonía en nuestro país. Se reconoce que hay un gran porcentaje de subregistro por la heterogeneidad de las presentaciones clínicas que suelen darse en medio de diferentes alteraciones mentales, ya sean primarias o médicas. Incluso se describe actualmente la presentación de delirium con síntomas catatónicos 6.
Las benzodiacepinas (BZD) son la primera línea de tratamiento para la catatonía, y son beneficiosas en 70 a 80 % de casos; aunque si la catatonía es secundaria a esquizofrenia, su efectividad se reduce hasta un 20 % 7. No existen estudios comparativos entre diferentes BZD en el tratamiento de la catatonía 7. Si fracasan las BZD, la siguiente opción es la terapia electroconvulsiva (TEC), aunque no siempre está disponible y no está exenta de riesgos y efectos secundarios 8.
En la actualidad, se acepta que los antipsicóticos, sobre todo los neurolépticos clásicos, son ineficaces y pueden empeorar los cuadros de catatonía 9. La utilidad de los antipsicóticos bloqueadores de dopamina y serotonina (atípicos) es menos cuestionada y hay un creciente número de casos de catatonía donde se registra su utilidad, sobre todo si hay síntomas de psicosis concomitante 4.
Si bien el zolpidem, agonista GABAA selectivo, se ha administrado desde fines del siglo pasado como test diagnóstico de catatonía 10, su utilidad para el tratamiento sostenido se ha visto dificultada por su breve vida media; sin embargo, existe casuística que respalda su potencial rol terapéutico mediante el uso de dosis más elevadas 11.
Dada la compleja neurobiología del síndrome catatónico, en que se involucra hipofunción dopaminérgica (el bloqueo de dopamina por antipsicóticos agrava la catatonía), regulada por el equilibrio gabaérgico-glutamatérgico (el agonismo GABA a través de las BZD es terapéutico en muchos casos de catatonía), se ha postulado que medicamentos reguladores de la neurotransmisión de glutamato pueden tener un rol en el tratamiento de la catatonía 12. En efecto, luego de las BZD, los agentes anti-NMDA (bloqueadores de canales NMDA de glutamato) tienen el número más importante de casos que demuestran utilidad en la terapéutica de la catatonía 13, entre otros psicofármacos.
Se han propuesto protocolos de manejo de la catatonía con pasos secuenciales. No existen, hasta donde conocemos, reportes de caso sobre la efectividad de combinación de tres fármacos en el manejo de la catatonía. Nuestro caso es importante porque la respuesta positiva sucedió en breve lapso después de un prolongado período en que la paciente sufrió complicaciones de su cuadro catatónico (neumonía aspirativa y descompensación de diabetes, entre las principales) y sin respuesta a otros esquemas terapéuticos previos. La demostración de causalidad requiere criterios más elaborados y otro tipo de estudios; sin embargo, este reporte de caso, el primero en nuestro idioma en este tópico, solo pretende comentar una alternativa terapéutica que debe ser estudiada con mejores y afiatados métodos.
Lizardo Cruzado1 , Médico psiquiatra
Nuria Diana Hurtado-Llamo2 , Médico psiquiatra
1 Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Lima, Perú.
2 Universidad Peruana Cayetano Heredia, Facultad de Medicina. Lima, Perú.
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