CASO CLÍNICO
Mujer de 78 años con artritis reumatoide (AR) seropositiva de más de 40 años de evolución. Había estado en tratamiento con metotrexate a dosis de 20 mg/semanales VO. Ante falta de respuesta se inicia terapia biológica con infliximab a dosis de 3 mg/kg IV cada 8 semanas (del año 2000 a 2004) y, posteriormente, con etanercept a dosis de 50 mg/semanales vía subcutánea (de 2005 a 2007). Ambos tratamientos se suspendieron por fracaso secundario. Posteriormente, comienza con tocilizumab a dosis de 8 mg/kg IV cada 4 semanas (de 2010 hasta 2013), que se retiró por la aparición de una ulceración en un pie que no mejoraba debido a sobreinfecciones. La paciente estaba siendo controlada en otro centro y en 2013 dejó de acudir a revisiones. En 2015 es remitida a nuestra consulta y se inicia tratamiento con deflazacort 7,5 mg/día VO y sulfasalazina 2 gr/día VO. A la exploración, presentaba afectación articular residual propia de AR en carpos, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de manos y metatarsofalángicas. La paciente se encontraba en remisión, con un índice de actividad DAS 28 de 1,4. Entre los antecedentes personales destacaban los siguientes: HTA, enfermedad renal crónica estadio 3, anemia multifactorial e hipotiroidismo por enfermedad de Graves evolucionada. No tomaba tóxicos ni había estado expuesta a polvos orgánicos ni inorgánicos conocidos, ni tenía contacto con aves. En agosto de 2018 inicia pérdida de peso, junto con dolor articular, tos y dolor pleurítico; ingresando un mes después por neumonía en LID. En analítica destaca anemia (Hb 10 g/dl) y neutrofilia (8.200 cél/µL). Sin aislamientos microbiológicos, la paciente presenta buena evolución clínica con antibióticos durante 10 días. Tras el alta mantiene febrícula, pérdida de peso y artralgias en ambas muñecas. Ingresa de nuevo en noviembre de 2018 tras aparición de nuevos infiltrados pulmonares en LSI y LID en la radiografía de tórax, y en el TAC de tórax se observan condensaciones en lóbulos superiores y segmento apical de lóbulo inferior, con vidrio deslustrado asociado (Figura 1). En la analítica destaca neutrofilia (9.000 cél/µL) y linfopenia (500 cél/µL). Se practica una broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) sin obtener aislamientos microbiológicos. El LBA presenta predominio de neutrófilos. Los infiltrados y la clínica mejoran tras suspender la sulfasalazina e iniciar prednisona a dosis de 1 mg/kg/día. Por lo tanto, en base a la historia y evolución al suspender la sulfasalazina, el diagnóstico más probable es de una neumonitis en relación con sulfasalazina. La paciente presenta una resolución progresiva de los infiltrados, sin aparición de nueva clínica durante el descenso de los corticoides. Actualmente, la paciente se mantiene en tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg + 7,5 mg de deflazacort al día y sin alteraciones radiológicas destacables (Figura 2).
LORENTE Ò1 , CAMPOS FERNÁNDEZ C2 , MOLINA ALMELA C2 , RUEDA CID A2 , BALAGUER TRULL I2 , CALVO CATALÁ J2
1 Servicio de Medicina Interna. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
2 Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
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