RESUMEN
La proliferación del tejido sinovial, que es llamada pannus, se ha considerado como una manifestación tardía, inactiva e irreversible de la artritis reumatoide (AR), contrario a lo que históricamente se ha estudiado. Se realizó una búsqueda de la literatura para realizar una revisión narrativa e histórica respecto al surgimiento del término pannus y su papel en la artritis reumatoide. Estudios de microscopia de luz han mostrado el carácter destructivo de este tejido con hallazgos característicos de la AR, corroborados con microscopia electrónica años más tarde. Estos hallazgos llevaron a caracterizar el componente celular del pannus con gran número de células inmunológicas y de líneas celulares específicas con propiedades especiales como los sinoviocitos similares a fibroblastos. Este componente celular es el origen de una gran cantidad de citoquinas y proteinasas que perpetúan y causan el daño óseo y del cartílago. Este componente inflamatorio ha sido evidente también con el desarrollo de técnicas de imágenes, como la resonancia magnética y la ultrasonografía, que muestran un papel activo del tejido sinovial engrosado, junto a la hipervascularización en el daño articular y la reversibilidad de estos cambios tras el tratamiento. Las evidencias contempladas permiten concluir que el pannus como evidencia histológica (más que clínica) se refiere a la proliferación del tejido sinovial e incluye un gran componente celular activo que genera y perpetúa la inflamación y, por tanto, la enfermedad.
Introducción
El pannus desde los inicios de la descripción clínica de la artritis reumatoide (AR) ha mostrado tener un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad, y ha sido mejor entendido a medida que se han desarrollado técnicas histológicas, de biología molecular o de imágenes.
Se ha considerado al pannus en la clínica como una manifestación tardía, inactiva e irreversible de la enfermedad, siendo este un término netamente histológico. Esta confusión es aún más evidente cuando se refiere a la monitoría clínica de la AR, en donde se usan expresiones como pannus, sinovitis o sinovitis crónica, sin claridad de la actividad de la enfermedad.
Para la presente revisión se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos de Pubmed y Embase usando los términos pannus, rheumatoid arthritis, ultrasonography, magnetic resonance desde 1900 hasta 2015; se buscaron textos y libros no indexados respecto al tema para hacer una descripción narrativa e histórica acerca del pannus, su formación y el papel patológico en la AR.
Inicios de la descripción clínica e histológica del pannus en la artritis reumatoide
Aunque antes de 1859 se habían usado términos similares al de AR, fue Garrod (fig. 1) en el capítulo xv de su libro The nature and treatment of gout and rheumatic gout1,2 quien describió con gran precisión la enfermedad que conocemos hoy en día, la diferenció de la gota y la fiebre reumática, detalló en ilustraciones (fig. 2) las deformidades características y denotó el carácter grave de la enfermedad respecto a las otras, debido a su difícil control y a su curso clínico incapacitante.
A pesar de la exhaustiva descripción clínica de la AR, Garrod no hizo referencia al compromiso articular desde el punto de vista histopatológico. Décadas después William Ord, médico del St. Thomas's Hospital en Londres, en su escrito de 1880, publicado en el British Medical Journal, intentó aclarar algunas dudas respecto al término AR que, como anotó, era usado frecuentemente de forma inespecífica para catalogar enfermedades diferentes. Ord sugirió que este nombre se utilizara exclusivamente para el tipo de compromiso articular inflamatorio y con derrame articular que no correspondiera a la gota, la fiebre reumática (reumatismo) o la escrófula, y que se caracterizaba por atrofia ósea y del cartílago junto con hipertrofia sinovial. Esta afirmación daba indicios de que existía una relación en la fisiopatogenia de la AR4.
En 1905 y 1909 Nichols y Richardson, en sus trabajos publicados en Journal of Medical Research y en The Boston Medical and Surgical Journal5, respectivamente, hicieron una de las mejores descripciones clinicopatológicas de las enfermedades reumáticas y diferenciaron 2 grupos de pacientes, uno que describió las características clínicas similares a la AR y el otro las características de la osteoartritis6. A pesar de que los 2 artículos de Nichols y Richardson hacen referencia a casos de artritis deformante no escrofulosa, la minuciosa representación del cuadro clínico, acompañada de fotos e imágenes radiográficas, claramente nos narra casos de AR. Estos autores recopilaron además una serie de muestras histológicas de 75 casos clínicos, y llegaron a una conclusión importante: existen 2 patrones histológicos de compromiso articular, uno de deterioro del cartílago articular y otro de engrosamiento de la membrana sinovial; este último guarda una estricta relación con la invasión del tejido óseo y del cartílago articular causando destrucción y, ocasionalmente, neoformación ósea desorganizada. En esta misma publicación de Nichols y Richardson se describe la artritis proliferativa con formación de un tejido de granulación muy vascularizado, con un componente celular de origen mesenquimal principalmente de la membrana sinovial y que lo denominaron como tejido similar a pannus. Esta es la primera vez que se usó el término pannus articular5. Es importante anotar que el término pannus ya se usaba en ese tiempo para describir en oftalmología algunos tipos de lesiones de la córnea, definido por la American Academy of Ophtalmology como crecimiento de tejido fibroso y vascular entre el epitelio y la capa de Bowman, se ve con frecuencia en casos de edema corneal crónico, tras la inflamación de la córnea7 (fig. 3). Ambos, pannus sinovial y pannus corneal, describieron las lesiones similares a un «paño»,que es la traducción literal del inglés.
Algunas de las imágenes y descripciones del estudio de Nichols y Richardson de 19095 se muestran en las figuras 4–6.
En 1959 Kulka publicó una revisión de la patogénesis de la AR9 teniendo como referencia el trabajo de Nichols y Richardson5, y clasificó las lesiones histológicas de la AR en 3 tipos: el primero lo clasificó como cambios inflamatorios de la membrana sinovial, el segundo como la degeneración y la necrosis de tejido conectivo y el tercero como infiltración inflamatoria vascular de arteriolas y vénulas. El primer tipo de lesión corresponde al pannus descrito en 1909 por Nichols y Richardson, que consiste en un engrosamiento sinovial que causa la resorción del cartílago. Kulka encontró mediante microscopia de luz, por una parte, que la lesión destructiva del cartílago se caracterizaba por el crecimiento del tejido sinovial inflamado crónicamente o pannus y, por otra parte, que el tejido de granulación que proliferaba desde los espacios medulares subcondrales y que se extendía a través de la placa subcondral para unirse al pannus y rodearlo en un movimiento como en pinza puede progresar hasta aislar fragmentos de cartílago marginal (fig. 7)9.
Kulka en su trabajo definió los criterios histológicos para diagnosticar AR, si se cumplían con al menos 3 de las 5 características distintivas en ausencia de otro diagnóstico probable:
Hipertrofia vellosa.
Proliferación de células sinoviales superficiales generalmente en empalizada.
Infiltración marcada de células inflamatorias (linfocitos o células plasmáticas) con tendencia a formar nódulos linfoides.
Depósito compacto de fibrina.
Focos de células necróticas.
Aunque subrayó que ninguna de estas era específica, la combinación de 3 o más en ausencia de otras enfermedades era de considerable valor diagnóstico para AR (fig. 8).
Luis Javier Cajas, Alex Casallas, Yimy F. Medina, Gerardo Quintana, Federico Rondón
Unidad de Reumatología, Facultad de Medicina, Grupo de investigación Biología Celular y Autoinmunidad, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
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