RESUMEN
El romosozumab es, sin duda, un excelente fármaco para el tratamiento de la osteoporosis. No obstante, su elevado precio, muy superior al de los fármacos antirresortivos, hizo que inicialmente se aceptara sin dificultad que su indicación se limitase a pacientes con un riesgo de fractura particularmente elevado. Sin embargo, la aplicación de esta idea en la práctica se ha encontrado con algunos problemas. En primer lugar, para describir tal indicación se han utilizado términos distintos (“riesgo muy alto”, “riesgo alto”, “osteoporosis grave”), el significado concreto de cada uno de los cuales, además, es diferente para unos y otros autores. Por otra parte, y sin un fundamento científico suficiente, se han ido introduciendo conceptos que pretenden ampliar las indicaciones del fármaco hasta prácticamente proponer la generalización de su uso (“riesgo inminente”, comienzo del tratamiento de la osteoporosis con anabólicos de forma universal o cuasi-universal). Todo ello ha generado confusión en el médico prescriptor, y ha dado lugar a que las autoridades sanitarias hayan impuesto para su uso normas que han resultado demasiado restrictivas. En el artículo se desarrollan estas ideas -y algunas otras- con detalle.
INTRODUCCIÓN
La comercialización del romosozumab ha venido acompañada de cierto grado de confusión sobre el tipo de paciente en el que está indicado. Contribuyen a ello varios factores. Por ejemplo, el hecho de que en el estudio ARCH (1) se detectara un aumento de accidentes cardiovasculares, ha determinado que se haya contraindicado en pacientes que han sufrido previamente un infarto agudo de miocardio o un ictus. Como es comprensible, se recomienda además evitarlo en pacientes con un riesgo cardiovascular equivalente. Ello plantea el problema de cómo definir y determinar esta equivalencia en el riesgo. Se ha sugerido, lógicamente, tener en cuenta los factores de riesgo habituales, pero no se ha concretado cómo hacerlo (deben o no utilizarse escalas de riesgo, cuál de ellas en particular, qué valores considerar…). No obstante, no nos detendremos en este aspecto ahora. Sí queremos, en cambio, subrayar el interés que puede tener la discrepancia entre los resultados de eficacia en la prevención de fracturas del ensayo comentado – el ARCH– y los de otro publicado previamente, el FRAME (2). En los primeros 12 meses del ARCH, el romosozumab determinó una disminución de las fracturas no vertebrales frente al alendronato que se situó próxima a la significación estadística (p = 0,06). En cambio, en los primeros 12 meses del FRAME, el romosozumab no disminuyó significativamente este mismo tipo de fractura frente a placebo (p = 0,10). La explicación de esta paradójica diferencia (mayor eficacia frente a comparador activo que frente a placebo) estriba en el hecho de que el riesgo de fractura de las pacientes incluidas en el ARCH era bastante más alto que el de las incluidas en el FRAME. Nos proporciona una idea de ello la comparación de la incidencia de las fracturas en las pacientes tratadas con romosozumab en los dos estudios; en el FRAME la incidencia de fracturas no vertebrales en las pacientes tratadas con romosozumab durante el primer año fue del 1,6 %, mientras que en el ARCH fue del 3,4%. En suma, el romosozumab se muestra más eficaz cuando el riesgo de fractura es mayor. En el mismo sentido hablan los resultados globales del FRAME. A los 24 meses no se detecta diferencia significativa en la incidencia de fracturas vertebrales ni en la de fracturas clínicas entre las dos ramas estudiadas. Sin embargo, la diferencia alcanza la significación estadística cuando se retiran del análisis las pacientes reclutadas en Latinoamérica (que suponían un 43% de la población total estudiada), procedentes fundamentalmente de Colombia y Brasil (2,3), países en que el riesgo de fractura osteoporótica es menor que en los demás países que habían incluido pacientes en el estudio. De nuevo, se observa que la eficacia del romosozumab en la prevención de fracturas no vertebrales varía con el nivel de riesgo que tenga la enferma, mostrando mayor eficacia cuando el riesgo es más alto. Todo ello, en definitiva, lleva a la conclusión de que el fármaco será especialmente útil en personas con mayor riesgo, aspecto a tener en cuenta al sentar sus indicaciones. Un tercer factor que ha contribuido a la confusión que comentábamos al principio –en la práctica tal vez el principal– lo constituye el precio del fármaco. Aunque de un orden similar al del otro fármaco anabólico comercializado en Europa –la teriparatida–, es notablemente superior al de los fármacos antirresortivos. Ello hace que las autoridades sanitarias de los distintos países se hayan planteado poner condiciones para su prescripción y dispensación. Estas condiciones con frecuencia no coinciden con las indicaciones propuestas por los expertos que han investigado el fármaco, lo que lógicamente deja al médico prescriptor en una situación de incertidumbre y desconcierto. Por ello merece la pena analizar los factores que subyacen a esta situación. Consideramos que los principales son los tres siguientes: a) confusión en la terminología que describe la gravedad del riesgo de fractura en que puede estar indicado el fármaco (unas veces se habla de osteoporosis “grave”, otras de riesgo de fractura “muy alto”, otras simplemente de riesgo de fractura “alto”…); b) incorporación de la noción de que el riesgo de fractura en el periodo inmediatamente posterior al desarrollo de otra previa es “muy alto” (y utilización, para referirse a él, del término “inminente”, de dudosa justificación semántica en este contexto, y por tanto equívoco); y c) introducción de la idea de que los fármacos anabólicos son más eficaces si se administran cuando la paciente no ha recibido previamente un fármaco antirresortivo.
Jesús González Macías 1 , José Manuel Olmos Martínez 1,2
1 Universidad de Cantabria. Santander.
2 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
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https://www.revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com/articles/00011/show#!
