Resumen
El ultrasonido point-of-care se ha convertido en una herramienta diagnóstica ampliamente utilizada en unidades de cuidados intensivos y durante el período peri-operatorio. En la actualidad, el ultrasonido esta siendo empleado además para evaluar la función diafragmática. Las ventajas de este método incluyen seguridad, ausencia de radiación ionizante y posibilidad de realizar examinación en tiempo real a la cabecera del paciente. El objetivo de esta revisión es promover el uso de la evaluación sonográfica del diafragma para médicos anestesiólogos e intensivistas. Este artículo describe la técnica estándar de la evaluación sonográfica del diafragma y el conocimiento requerido para el diagnóstico y monitorización de la disfunción diafragmática, enfatizando el uso en quirófano y en los diferentes campos de aplicación clínica.
Introducción
El diafragma presenta una estructura muscular en forma de domo que separa la cavidad torácica de la abdominal, se encuentra compuesto por fibras tipo I de baja resistencia y tipo II de contracción rápida, y su inervación esta dada por el nervio frénico que se origina de las raíces C3-C5[1]. Su parte media es tendinosa y es denominada “centro frénico”, desde donde parten fibras musculares radiadas que descienden hacia el esternón, las costillas y las vértebras lumbares. Debido a que los arcos costales anteriores son más altos que los posteriores, la inserción del diafragma es más alta en la parte anterior que posterior. Su inserción a nivel de la parte inferolateral de la caja torácica, es denominada “zona de aposición”[2]. Durante la inspiración el diafragma se contrae y provoca un desplazamiento caudal del mismo, lo que genera un aumento en la presión de la cavidad abdominal a nivel de la zona de aposición incrementando de esta manera el diámetro transverso del tórax. Constituye el principal músculo inspiratorio, siendo el responsable del incremento del 75% del volumen pulmonar durante una respiración normal, mientras que los músculos intercostales, escalenos y esternocleidomastoideo aportan el 25% restante. En pacientes de alto riesgo su disfunción puede provocar fallo respiratorio asociado a hipercapnia y en casos más severos ocasionar hipoxemia.
Dentro de las causas que generan disfunción diafragmática podemos mencionar la injuria del nervio frénico, post-operatorio de cirugía cardiaca, torácica o abdominal, asociada a bloqueo del nervio frénico durante el bloqueo del plexo braquial, enfermedades neuromusculares, metabólicas, infecciosas, disfunción diafragmática asociada al paciente crítico secundaria a polineuropatía, miopatía, drogas, etc. La ventilación mecánica puede inducir por si misma disfunción diafragmática, denominada “disfunción diafragmática inducida por el ventilador” debido a atrofia e injuria local. Existe una correlación directa entre la duración de la ventilación mecánica y el grado de atrofia muscular; por el contrario, períodos breves de actividad diafragmática durante la ventilación mecánica ya sea a través de ventilación espontánea intermitente o estimulación directa del nervio frénico limita tal atrofia. Por consiguiente, la estrategia de reducir el tiempo de ventilación controlada y promover la ventilación asistida podría ayudar a limitar la aparición de disfunción diafragmática asociada a la ventilación mecánica.
Es importante destacar que la disfunción diafragmática constituye uno de los factores determinantes en la patogénesis de las complicaciones pulmonares post-operatorias asociada a cirugías de tórax y abdomen superior. Por consiguiente, el deterioro en la reserva contráctil del diafragma puede prolongar la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, retrasar o conducir al fracaso del periodo de weaning y prolongar la estancia en cuidados intensivos.
Cecilia M. Acosta1, Urbano M.S.2, Tusman G.1.
1 Servicio de Anestesia, Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
2 Servicio de Cuidados Intensivos, Clínica Pueyrredón, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina.
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