Resumen
Los glucocorticoides son hormonas esteroideas que coordinan la respuesta sistémica al estrés de tipo físico, químico o biológico. Participan en la fisiopatología del acné vulgar porque contribuyen a la producción excesiva de sebo; sin embargo, en la práctica diaria se prescriben como agentes terapéuticos por su efecto antiinflamatorio y antiandrogénico. En el acné inflamatorio severo pueden administrarse corticoesteroides orales, principalmente prednisona, a dosis bajas durante dos a tres semanas al iniciar el tratamiento con isotretinoína con el objetivo de disminuir potencialmente brotes inflamatorios. En acné nódulo-quístico o cicatricial el acetónido de triamcinolona puede administrarse de forma intralesional a dilución de 2.5 a 10 mg/mL en lesiones quísticas y 10 a 40 mg/mL en cicatrices queloides, cada dos a tres semanas. En el acné fulminante la prednisona juega un papel fundamental y debe administrarse a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día, con duración de por lo menos dos a cuatro semanas previo al inicio paulatino de isotretinoína. Los corticoesteroides orales a dosis bajas pueden considerarse monoterapia en pacientes con hiperandrogenismo suprarrenal bien documentado. Los corticoesteroides pueden prescribirse en escenarios clínicos específicos de acné; sin embargo, hacen falta estudios clínicos controlados para definir las dosis óptimas, tiempo de duración del tratamiento, agente preferible y perfil de seguridad de estos agentes terapéuticos.
ANTECEDENTES
El acné vulgar es una enfermedad crónica inflamatoria que ocurre por la obstrucción de la unidad pilosebácea, que resulta en la formación de comedones que pueden progresar a lesiones inflamatorias como pápulas, pústulas, nódulos y quistes.1,2 En la patogénesis del acné están implicados una amplia gama de procesos complejos. Entre ellos se reconoce que un microambiente hormonal aberrante propicia el estímulo de las glándulas sebáceas causando hiperseborrea.2 Los glucocorticoides forman parte del conjunto de hormonas esteroideas que regulan la producción del sebo. Esto se ha descrito en lesiones activas de acné en las que hay regulación a la alza de las enzimas que catalizan la conversión de cortisona a cortisol biológicamente activo.3 Además, se ha demostrado que el tratamiento con dexametasona intensifica la síntesis de lípidos por los sebocitos, a través de la inducción del factor de transcripción de unión al elemento regulador de esteroles (SREBP1) y el incremento de las concentraciones de ARN mensajero del receptor 2 tipo Toll (TLR2).4 A pesar de la evidencia que indica que los glucocorticoides constituyen un elemento más en la patogénesis del acné, éstos son importantes en la práctica diaria como agentes terapéuticos. El argumento para justificar el posible efecto benéfico de los glucocorticoides en acné es su efecto dual, antiinflamatorio y antiandrogénico.5 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que su prescripción se limita a algunas indicaciones específicas y que en su mayor parte se fundamenta en evidencia de bajo nivel. El objetivo de esta revisión es actualizar la evidencia disponible para la prescripción de glucocorticoides en escenarios clínicos específicos: esteroides sistémicos en acné severo en tratamiento con isotretinoína, acné fulminante y acné asociado con hiperandrogenismo; la administración de esteroides intralesionales en acné nódulo-quístico y acné cicatricial.
Farmacología de los corticoesteroides
La estructura básica de todos los corticoesteroides consiste en tres anillos de hexano y un anillo de pentano. La estructura en anillo combinada se conoce como núcleo de ciclopentanoperhidrofenantreno.6 El corticoesteroide sistémico más ampliamente prescrito en acné es la prednisona. La prednisona resulta de la modificación de la estructura química del cortisol por la adición de un doble enlace a la posición 1,2. Esto resulta en mayor actividad glucocorticoide y menor tasa de degradación metabólica.6 Los corticoesteroides exógenos se absorben (en una proporción mayor a 50%) en la parte proximal del yeyuno.7 Los alimentos retrasan (mas no reducen) la cantidad de prednisona que se absorbe en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 30 y 100 minutos después de administrar el medicamento.6 Los corticoesteroides exógenos tienen menor afinidad en el torrente sanguíneo por globulina fijadora de corticoesteriodes (su contraparte endógena viaja unida en 80-90% a tal proteína), lo que resulta en mayor fracción libre biológicamente activa. Las enfermedades que resultan en hipoproteinemia pueden aumentar la fracción libre de esteroides endógenos y exógenos. En general, los corticoesteroides se distribuyen ampliamente a la mayor parte de los tejidos del cuerpo.8 La prednisona se metaboliza principalmente en el hígado, su vida media plasmática es de 60 minutos y su vida media biológica puede tener un intervalo de 24-36 horas.6 La triamcinolona constituye un corticoesteroide sintético ampliamente prescrito de forma intralesional en el acné. La suma de grupos hidroxilo lo transforma en acetónido de triamcinolona, que muestra afinidad incrementada por el receptor de glucocorticoides. Su farmacocinética y potencia tendrán amplia variabilidad dependiendo de la concentración y las características de la piel a la que se aplique.6 La acción antiinflamatoria corticoesteroidea se ejerce por tres mecanismos básicos a nivel molecular: efectos directos en la expresión genética por la unión de receptores de glucocorticoides con la inducción de anexina-I y fosfatasa MAPK-1, efectos indirectos en la expresión genética a través de la interacción del receptor de glucocorticoides con otros factores de transcripción como NF-κB y activador proteína-1, y efectos del receptor en cascada a través de un segundo mensajero (vía PI3K-Akt-eNOS).5,6,9
Adrián Bernardo Cuellar-Barboza, Jesús Alberto Cárdenas-de la Garza, Adrián Martínez-Moreno, Irving Llibran Reyna-Rodríguez, César Daniel Villareal-Villarreal, Jesús Ancer-Arellano, Jorge Ocampo-Candiani, Osvaldo Tomás Vázquez-Martínez
Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Medicina. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Dr. José E González, Monterrey, Nuevo León, México.
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https://dermatologiarevistamexicana.org.mx/article/terapia-esteroidea-en-pacientes-con-acne/
