RESUMEN
Introducción:
El melasma es una hipermelanosis adquirida, crónica, recurrente y simétrica que se caracteriza por manchas en áreas expuestas al sol, circunscritas, de color café claro a oscuro y ocasionalmente grisáceo, de tono variable. Es un padecimiento cutáneo que afecta la calidad de vida. Su incidencia es de entre 14.5 y 56% en mujeres embarazadas, y de 11.3 a 46% en quienes utilizan anticonceptivos orales. Se necesitan lineamientos clínicos y de manejo del melasma en nuestro país.
Material y métodos:
Se reunió un grupo de expertos para emitir recomendaciones sobre melasma, enfocadas a pacientes mexicanos. Las recomendaciones fueron desarrolladas por un grupo de 15 dermatólogos mexicanos, de instancias hospitalarias públicas y de práctica privada donde se trata a pacientes con dicha enfermedad. Las recomendaciones se calificaron con base en el sistema grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y por medio de un cuestionario Delphi modificado. Este instrumento constaba de reactivos donde se preguntaba sobre la definición, los factores desencadenantes, la fisiopatología, la epidemiología y el tratamiento del melasma. Posterior a la recepción del cuestionario resuelto, se llevó a cabo una reunión con el comité de expertos para la evaluación y análisis de las respuestas, así como para la redacción de las recomendaciones consensuadas.
Generalidades:
Se describe la fisiopatología del melasma considerando factores genéticos, de exposición solar, hormonal, luz visible, procesos inflamatorios y factores dérmicos, así como aspectos de patología y de manifestaciones clínicas.
Recomendaciones:
Se emitieron recomendaciones en los temas de diagnóstico, clinimetría, tratamiento tópico, tratamiento sistémico, procedimientos de quimioexfoliación superficial y media.
Introducción
Definición
El melasma es una hipermelanosis adquirida, crónica, recurrente y simétrica que se caracteriza por manchas en áreas expuestas al sol, circunscritas, de color café claro a oscuro y ocasionalmente grisáceo, de tono variable. Es más frecuente en mujeres que en hombres, aparece en todos los fototipos cutáneos, particularmente en los fototipos iii a v, de quienes viven en áreas con intensa radiación ultravioleta (uv). Es un padecimiento cutáneo que afecta la calidad de vida (grade a1).1
Epidemiología
Las causas del melasma no se entienden completamente, pero los factores desencadenantes pueden incluir influencias genéticas, hormonales y exposición a la radiación uv. Si bien los factores anteriores se encuentran en el inicio del melasma, se ha observado una combinación de las causas mencionadas. El factor de mayor importancia que contribuye a la aparición de esta dermatosis es la exposición a los rayos ultravioleta. Con respecto a las hormonas sexuales femeninas, tanto estrógenos como progestágenos han sido implicados en su desarrollo. En fecha reciente se han considerado factores relacionados con el proceso inflamatorio.2
Se ha propuesto que la presencia de múltiples lentigos y nevos melanocíticos es un posible factor de riesgo para desarrollar melasma.3Erróneamente se ha asociado, por parte de los pacientes, con trastornos hepáticos o renales.1 El melasma también es un cambio fisiológico común durante el embarazo y se le considera un efecto secundario de los anticonceptivos orales.2
El factor de mayor importancia que contribuye a la aparición de esta dermatosis es la exposición a radiación uv. Apenas 10% de los pacientes con este padecimiento son hombres, aunque existe escasa información al respecto, también afecta su calidad de vida.4
La inmunohistoquímica revela un incremento en el número de vasos y del factor de crecimiento vascular endotelial (vegf) en las lesiones pigmentadas de melasma. También se ha considerado el papel de la vasculatura dérmica alterada en los pacientes con melasma.2
El melasma extrafacial es una dermatosis prevalente en algunas poblaciones con características especiales, en relación con sus aspectos clínicos y probables factores etiopatogénicos. Muy pocos estudios han abordado esta alteración, lo cual es un reto en la dermatología clínica.5
Los datos epidemiológicos revelan que la incidencia de melasma es de entre 14.5 y 56% en mujeres embarazadas, y de 11.3 a 46% en quienes utilizan anticonceptivos orales.2
Se ha observado una edad promedio de inicio a los 30 años, con un tiempo de evolución promedio de ocho años. El melasma es más frecuente en mujeres en edad reproductiva. En México el melasma constituye una de las cinco causas más frecuentes de la consulta en centros dermatológicos de concentración en México.1,4
El diagnóstico del melasma es primordialmente clínico. Como ayuda diagnóstica se puede utilizar la luz de Wood y la dermatoscopía. El diagnóstico diferencial se apoya con el estudio histopatológico.1 No obstante, es importante aclarar que los métodos de diagnóstico no tienen correlación histopatológica.
La enfermedad se clasifica en melasma epidérmico, dérmico y mixto, así como facial y extrafacial o leve, moderado o grave. Otra clasificación se basa en la distribución facial, la cual incluye patrones centrofaciales, malares y mandibulares.6
Durante el examen con la luz de Wood, las lesiones del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos:
- Epidérmicas. El pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo más común de melasma. La melanina está aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan pocos melanófagos dispersos en la dermis papilar.
- Dérmicas. El pigmento no incrementa con la luz de Wood. Hay muchos melanófagos a lo largo de toda la dermis.
- Mixtas. La pigmentación se hace más evidente en algunas áreas, mientras que en otras no hay ningún cambio. La melanina es mayor en la epidermis y hay muchos melanófagos dérmicos.
- Indeterminadas. La examinación con la luz de Wood no es útil en personas con piel tipo vi.
El Melasma Area and Severity Index (masi) es el método clinimétrico que permite establecer con mayor precisión la severidad del trastorno de una manera más sistemática.1
Las medidas objetivas y subjetivas (evaluación médico-paciente) de la severidad del melasma en la línea de base y en el tiempo durante el tratamiento son importantes para los médicos y pacientes por igual. Se recomienda manejar las expectativas del paciente.1
El melasma es una dermatosis que, al afectar la cara, tiene efectos negativos en la calidad de vida de quienes la padecen, por lo que no debe considerarse sólo un problema cosmético. Su etiopatogenia poco específica y su naturaleza recurrente ha propiciado la adopción de una gran variedad de alternativas terapéuticas, con resultados variables y transitorios. Por ello, para su tratamiento las decisiones dependen de la interrelación de la mejoría en la calidad de vida y los síntomas.1 Sin embargo, es importante mencionar que la evidencia y la bibliografía sobre melasma son débiles, por lo que se requiere de
mayor investigación.
Por las razones anteriores, y ante la necesidad de disponer de lineamientos clínicos y de manejo del melasma en nuestro país, se reunió un grupo de expertos para emitir algunas recomendaciones.
Con el propósito de establecer una visión actualizada del manejo de esta patología, que no tiene cura pero sí presenta importantes mejoras, un grupo de especialistas mexicanos se reunió el 8 de julio de 2017 en la Ciudad de México para desarrollar un documento de consenso que servirá de apoyo a su tratamiento. El presente documento ofrece las recomendaciones alcanzadas en dicha reunión.
Coordinadora
Ivonne Arellano Mendoza1Grupo de Trabajo en Melasma
Jorge de Jesús Ocampo Candiani,2 Marco Antonio Rodríguez Castellanos,3 Miriam América Jesús Silva,4 Lorena Estrada Aguilar,5Yolanda Ortiz Becerra,6 José Fernando Barba Gómez,7 Laura Juárez Navarrete,8 Denisse Vázquez González,9 Rodrigo Roldán Marín,10Patricia Mercadillo Pérez,11 Sonia Toussaint Caire,12 Bertha Torres Álvarez,13 Daniel Alcalá Pérez14 y Gabriela Lydia Ortega Gutiérrez15
1 Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
2 Jefe del Departamento de Dermatología, Hospital de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey.
3 Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Guadalajara.
4 Clínica de Oncodermatología, Facultad de Medicina, unam, Ciudad de México.
5 Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México.
6 Ex jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Juárez de México, Ciudad de México.
7 Director del Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Guadalajara.
8 Profesora, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea (udfa), Ciudad de México.
9 Servicio de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
10 Clínica de Oncodermatología, Facultad de Medicina, unam, Ciudad de México.
11 Jefe del Servicio de Dermatopatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México.
12 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México.
13 Jefe del Departamento de Dermatología e Inmunología, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí.
14 Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de México.
15 Práctica privada, Ciudad de México.
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