En condiciones de acceso restringido o limitado a las técnicas diagnósticas de referencia, y a las terapias antiinfecciosas recomendadas en las guías terapéuticas como las que enfrenta Venezuela de forma extrema durante el bienio 2015-2016, y ante el masivo éxodo de profesionales de la Medicina, el manejo de infecciones persistentes y complejas como la osteomielitis crónica asociada a microorganismos productores de biopelículas se convierte en un reto para el profesional médico y el equipo de salud, al cual intentamos aportar una visión realista adaptada a los recursos disponibles, para lograr su resolución sin dejar de lado la búsqueda de la excelencia.
Introducción
La osteomielitis crónica sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico que va más allá de lograr conocer el agente etiológico y controlarlo mediante el arte de la Medicina, y se ha convertido en un reto de manejo multidisciplinario para los médicos venezolanos debido a la situación de déficit de insumos y medicamentos que atraviesa el país, agudizada especialmente en el bienio 2015-2016, aunado a la diáspora de especialistas médicos que se ha incrementado en ese lapso(1,2), esto ha obligado a retomar técnicas diagnósticas que se habían relegado, pero también a buscar el soporte de otras no convencionales ya existentes, y a recurrir a esquemas poco ortodoxos (pero igualmente efectivos) de manejo terapéutico(3), insistiendo siempre en la necesidad de lograr un manejo multidisciplinario de la patología como clave para lograr la restitución de la salud.
La osteomielitis crónica es el ejemplo clásico de enfermedad por biopelículas (biofilms), y es un verdadero reto en la práctica médica diaria, que trasciende las habilidades de los especialistas en Traumatología, Ortopedia, Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas, Microbiología, Endocrinología y Cirugía, llegando a requerir un verdadero trabajo en equipo para lograr su control (4). Las características particulares por las cuales la osteomielitis crónica es de tan difícil manejo inician con el daño histopatológico óseo, donde la formación de secuestros e involucros termina por generar un ambiente desvitalizado y con baja perfusión sanguínea, donde la acidez del micronicho perjudica el efecto antimicrobiano de los medicamentos y favorece la continuidad de la infección. Adicionalmente está la idiosincrasia y génesis primaria de la osteomielitis, donde aquella infección ósea que persistió luego de la fase aguda sigue siendo la primera causa de osteomielitis crónica, bien sea por falla terapéutica (resistencia antimicrobiana, biopelículas, reducido tiempo de tratamiento, etc), aunada a la individualidad patológica de cada paciente (diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias, enfermedad venosa o arterial periférica, patología tumoral, nefropatía, hepatopatía, etc).
La presencia de la biopelícula bacteriana es cardinal en la osteomielitis crónica, ya que garantiza per se la persistencia de la infección en el tejido óseo. La capacidad de supervivencia de las comunidades microbianas involucradas en las biopelículas es muy grande, evidenciándose mecanismos de defensa ante los intentos de eliminar la infección tan variados como la inactivación de los antimicrobianos (por parte los polímeros de alginato del biofilm, enzimas degradativas de los mismos -betalactamasas-)(5), expulsión de los antibióticos mediante sistemas de transporte activo, evitando su concentración y acción en el interior celular -bombas de eflujo-, enlentecimiento metabólico que evita la acción de aquellas sustancias que requieren alta rata de síntesis o procesamiento metabólico -por ejemplo: inhibidores de la síntesis proteica-, expresión de proteínas tipo chaperonas moleculares como las Heat Shock Proteins, que evitan las acciones de ciertos antiinfecciosos como las quinolonas, suplemento de nutrientes más allá de los aportados por la circulación tisular -autofagia o canibalismo bacteriano-, resistencia a la desinfección(6), entre otros factores de interés.
Para el adecuado diagnóstico etiológico y manejo de la osteomielitis crónica se requiere de un equipo multidisciplinario, capaz de afrontar casos complicados como aquellos que no evidencian mejoría luego de exéresis de las lesiones óseas, y al ser sometidas a un minucioso estudio histopatológico se evidencia patología tumoral como enfermedad de base sobre la cual el proceso infeccioso se asentó y se convirtió en un complicante. Los pacientes que manejamos diariamente se caracterizan desde el punto de vista nosológico por presentar inmunosupresiones severas (diabéticos, ancianos), deficiencias circulatorias (insuficiencia venosa y/o enfermedad arterial obstructiva periférica), presencia de materiales heterólogos (material de osteosíntesis, cuerpos extraños metálicos por heridas por proyectiles percutados por arma de fuego), siendo esta combinación de factores, sumados a la neuropatía propia de la diabetes e hipertensión arterial, los déficits de opsonización y fagocitosis, la alta glicosilación proteica, los elevados niveles de lípidos sanguíneos, fácil terreno para que los microorganismos capsulados o productores de exopolímeros generen un proceso infeccioso crónico como la osteomielitis. Es menester agregar que la desnutrición proteico-calórica, falta de acceso temprano a adecuado diagnóstico y cuidado médico, la presencia de microorganismos altamente resistentes a la terapia antimicrobiana, falta de tratamiento para enfermedades crónicas, elevados niveles de citocinas propias de perfil inflamatorio crónico favorecidas por la situación de distress reinante en el país, han hecho que el paciente que hemos atendido en los últimos 2 años llegue en condiciones de salud muy comprometidas, con enfermedad de base e infecciosa avanzada y por ende con menores posibilidades de restitución de su salud.
La osteomielitis crónica como prototipo de la enfermedad por biopelículas tiene una contraindicación casi absoluta del uso de monoterapia antimicrobiana, principalmente en su fase inicial de tratamiento (7). La necesidad de emplear agentes antiinfecciosos con alto poder bactericida, de rápida y sostenida acción, y con capacidad para reducir los fenómenos de adhesión y penetrar la estructura de la biopelícula provocando su disrupción es la clave en la elección del antimicrobiano a emplear, ya que el mismo conlleva un tiempo mínimo de tratamiento de 4 semanas, durante las cuales debe penetrar y distribuirse homogéneamente en la biomasa de la biopelícula, para lograr su efecto biocida. (8,9)
Marcel Marcano-Lozada
Médico Microbiólogo y Jefe Unidad de Microbiología Médica,
Angios Centro Vascular y Clínica de Heridas. Profesor Agregado, Escuela de Medicina José María Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela
Silvia Molero-León
Médico Internista
Angios Centro Vascular y Clínica de Heridas, Caracas, Venezuela.
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