Resumen
Hasta este momento, la evidencia disponible sugiere que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no tienen un mayor riesgo de desarrollar COVID-19. En pacientes con remisión de la EII: los 5-aminosalicilatos (5-ASA) no incrementan el riesgo de infección y se deben continuar sin necesidad de suspenderlos o disminuir la dosis; los fármacos inmunomoduladores como las tiopurinas y metotrexato deben continuarse sin modificar las dosis (a considerar en el paciente con infección por SARS-CoV-2 positiva); y en relación con cualquier tipo de terapia biológica, no deberá suspenderse a menos que existan datos de COVID-19. En aquellos pacientes con actividad de la EII: se deberá optimizar la dosis de 5-ASA en administración oral y/o tópica en caso de recaída de la enfermedad; considerar el uso de budesonida MMX en casos de actividad leve a moderada con el fin de evitar el uso de esteroides sistémicos; los esteroides sistémicos deben evitarse en la medida de lo posible, ya que dosis mayores de 20 mg al día ejercen un efecto inmunosupresor el cual pudiera aumentar la susceptibilidad a cualquier tipo de infección, incluyendo COVID-19; evitar el uso combinado de tiopurinas con esteroides y/o agentes anti-TNF ya que puede incrementar el riesgo de infecciones, incluyendo COVID-19; y finalmente, el tratamiento biológico con agentes en contra del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF alfa) o de cualquier otro mecanismo de acción como antiintegrinas o antiinterleucinas deberán suspenderse en caso de documentarse infección por SARS-CoV-2 y podrán reiniciarse en cuanto haya cedido el proceso infeccioso.
Introducción
En diciembre de 2019, se identificó un nuevo tipo de neumonía causada por un nuevo miembro de la familia de los Coronaviridae llamado SARS-CoV-2, en la ciudad de Wuhan en China1. El análisis filogenético demostró que este es un virus diferente con ∼80% de similitud de los nucleótidos del SARS-CoV-12. La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se caracteriza por tos seca, fiebre, disnea, fatiga, acompañadas de linfopenia3, 4, 5, 6. En los casos más graves (aparentemente hasta el 15-20% de los pacientes infectados), el cuadro puede volverse más complicado y los pacientes infectados desarrollan una neumonía intersticial, que clínicamente puede conducir a un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e incluso a la muerte7. Desde el brote inicial, la epidemia se ha propagado rápidamente a nivel mundial, lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar la enfermedad, ahora llamada COVID-19, como una emergencia de salud pública de preocupación internacional el 30 de enero de 2020 y como una pandemia el 11 de marzo de 2020. El panorama epidemiológico está en constante evolución, y los datos actualizados al 6 de abril de 2020 cuentan 184 países involucrados con más de 1,213,973 de casos confirmados y 67,841 muertes confirmadas en el mundo8.
Dada la falta de terapias antivirales específicas, el tratamiento actual para COVID-19 son principalmente medidas de soporte, a pesar de que ahora se están investigando varios compuestos para el tratamiento de esta infección potencialmente mortal.
La pandemia de COVID-19 ciertamente está condicionando la estrategia de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya que es pertinente pensar que el riesgo infeccioso aumenta en comparación con la población general debido a un deterioro general del sistema inmune típico de las enfermedades autoinmunes combinado con el efecto iatrogénico generado por el uso de corticosteroides y fármacos inmunosupresores9. Sin embargo, hasta este momento el riesgo de infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con EII y tratamiento inmunosupresor no parece diferir al compararlo con la población general. Desde el inicio de la pandemia, se han reportado pocos casos de pacientes con EII e infección por SARS-CoV-2, y la mayoría de ellos han presentado desenlaces clínicos favorables, sugiriendo un potencial efecto «protector» de la terapia antiinflamatoria en estos pacientes, sin poder establecer causalidad real10.
En esta revisión analizaremos críticamente las evidencias sobre el efecto positivo o negativo de los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la EII, así como el manejo de la enfermedad en sus diferentes grados de actividad, a fin de optimizar el abordaje actual para los pacientes con EII en este escenario particular (enfermedad COVID-19).
Enfermedad inflamatoria intestinal y riesgo de infección por SARS-CoV-2
Los coronavirus son los virus más grandes con un genoma de ARN monocatenario de sentido positivo. La respuesta inmune del huésped es por un lado esencial para la resolución de la infección por SARS-CoV-2, pero también puede ser crucial para la patogénesis de las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) se ha identificado como el receptor de la superficie celular del huésped para la glucoproteína de la envoltura del SARS-CoV-211. ACE2 es una proteína de membrana tipo I que se expresa en las células del riñón, el corazón, el tracto gastrointestinal, los vasos sanguíneos y, lo que es más importante, las células epiteliales alveolares AT2 del pulmón, que son particularmente propensas a la infección viral12. La infección por SARS-CoV-2 conduce a la regulación negativa de la expresión de ACE2, lo que resulta en una producción excesiva de angiotensina II por la enzima relacionada con ACE. Se ha sugerido que la estimulación del receptor de angiotensina II tipo 1a (AGTR1A) aumenta la permeabilidad vascular pulmonar, lo que podría explicar el aumento del daño pulmonar cuando disminuye la expresión de ACE213. Debido a este mecanismo de acción, se ha postulado que los sujetos con diabetes mellitus o hipertensión que usan inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden tener un aumento tanto del riesgo de infección como de la gravedad de COVID-1914. Actualmente existe escasa evidencia para respaldar esta hipótesis. La Sociedad Europea de Cardiología publicó recientemente una declaración de posición que recomienda encarecidamente continuar estos tratamientos a pesar de la pandemia actual15.
El análisis de la distribución de SARS-CoV-2 entre diferentes muestras biológicas de pacientes con COVID-19 mostró que hasta el 50% de las muestras fecales fueron positivas16, 17, 18. Además, más de una quinta parte de los pacientes permanecieron positivos en las heces después de mostrar resultados negativos en las muestras respiratorias17. Los hallazgos podrían explicar por qué algunos pacientes con COVID-19 experimentan síntomas gastrointestinales e implicarían que el SARS-CoV-2 puede propagarse a través de la vía fecal. La expresión de ACE2 aumenta en el intestino inflamado de pacientes con EII19. Además, el análisis proteómico de muestras de tejido de pacientes con EII reveló una expresión significativamente mayor de ACE2 en la enfermedad de Crohn (EC) que en la colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI)20. Como se ha descrito anteriormente, junto con la unión a ACE2, la fusión de la envoltura del coronavirus con las membranas de la célula huésped es crítica para establecer una infección exitosa. Este proceso está mediado por una fusión específica21, que se activa a través de una escisión proteolítica inducida por proteasas similares a la tripsina de la célula huésped; este mecanismo se ha reportado sobreexpresado en la EII22. Estas observaciones sugieren que el intestino inflamado de los pacientes con EII representa una puerta óptima a través de la cual el virus ingresa a los tejidos humanos. Sin embargo, no encontramos evidencia que sugiera que la COVID-19 afecta con mayor frecuencia a los pacientes con EII que a la población general. Además, hasta el momento, no se ha informado de ningún paciente con EII con infección por SARS-CoV-2 en los centros de referencia para la atención de EII en Wuhan18.
Se ha demostrado también mediante estudios in vitro que ACE2 soluble podría actuar como un interceptor competitivo del SARS-CoV-2 al evitar la unión de la partícula viral a la ACE2 expresada en la superficie de la célula23. En particular, el nivel de ACE2 se encuentra incrementado en sangre periférica de pacientes con EII24, lo que aumenta la posibilidad de que esta isoforma pueda contribuir a limitar la infección por SARS-CoV-2.
Aunque el SARS-CoV-2 es detectable en las heces fecales16, no hay evidencia clara de que el contenido de ACE2 en el íleon y el colon influya en la entrada y replicación del virus dentro de las células intestinales y, por ende, facilite su transmisión por otra vía distinta a la respiratoria. El SARS-CoV-2 podría necesitar factores promotores de la unión celular adicionales y aún no identificados para garantizar una infección de las células huésped. Esta propuesta es viable debido a la evidencia que soporta que SARS-CoV-2 se propaga rápidamente a través de la vía respiratoria a pesar de la modesta expresión de ACE2 en el tracto respiratorio superior25.
Otro aspecto relevante para la infección por SARS-CoV-2 en la EII se relaciona con la terapia actual empleada para el tratamiento de la enfermedad, ya que muchos pacientes están tomando inmunomoduladores (por ejemplo, azatioprina, metotrexato) para el mantenimiento de la remisión, así como para prevenir complicaciones asociadas con la EII. El uso de tales compuestos se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones, ya que bloquean las señales intracelulares necesarias para que el huésped combata los patógenos26. Por otro lado, es notable que la supresión de la respuesta inflamatoria impulsada por citocinas efectoras en la EII (por ejemplo, usando bloqueadores de citocinas) podría ser beneficiosa no solo para amortiguar la inflamación continua de la mucosa, sino también para prevenir la neumonía asociada por COVID-19.
Hasta este momento la evidencia disponible sugiere que los pacientes con EII no tienen un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 y deben seguir tomando sus medicamentos de manera habitual. Los pacientes que reciben inmunosupresores se deben controlar cuidadosamente para detectar síntomas y/o signos sugerentes de COVID-19. Además, aquellos pacientes mayores de 60 años y/o con comorbilidades (por ejemplo, enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, enfermedades cerebrovasculares) deben atender las indicaciones de prevención generales (quedarse en casa, evitar reuniones públicas, lavado de manos frecuente, no tocarse la cara sin haberse desinfectado las manos, entre otras)18, 27, 28.
J L.de León-Rendón, C.Hurtado-Salazar, J.K.Yamamoto-Furusho
Clínica de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090620300549
