Resumen
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es uno de los diagnósticos más frecuentes realizados en la práctica gastroenterológica. En esta revisión, se plantearán los potenciales confundidores del reflujo gastroesofágico. Según la definición de Montreal, “es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y / o complicaciones”. Sin embargo, es cada vez más claro que, a veces, los síntomas que sospechamos que son causados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico constituyen la expresión de otros trastornos funcionales, trastornos conductuales e, inclusive, lesiones estructurales. De esta complejidad, surgen los confundidores del reflujo, en donde la rumiación y los eructos supragástricos pueden presentarse con síntomas similares, ser tratados inicialmente con pautas basadas en el uso de los inhibidores de la bomba de protones y así ser erróneamente enfocados. De la misma manera, la regurgitación puede ser la expresión sintomática de diferentes desórdenes funcionales y no, exclusivamente, un síntoma «típico» de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. De aquí la necesidad y el desafío para el médico tratante de identificar correctamente los mecanismos fisiopatológicos responsables de los síntomas del paciente para un correcto abordaje terapéutico.
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los diagnósticos más comunes realizados en la práctica gastroenterológica. Se la define, de acuerdo con el consenso de Montreal, “como una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones”. Los síntomas típicos de la ERGE incluyen la pirosis y la regurgitación (síndrome de reflujo típico).1 La ERGE se considera una afección común que afecta hasta el 20% de la población en Occidente.2 Un estudio poblacional realizado en Argentina identificó una prevalencia de los síntomas frecuentes del reflujo gastroesofágico del 23% (al menos una vez por semana) y definió la prevalencia de la ERGE en un 11,9% cuando los síntomas se presentan al menos 2 veces por semana.3 Sin embargo, los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) mostraron en una revisión sistemática una subóptima sensibilidad (30-76%) y especificidad (62-96%) para el diagnóstico de la ERGE.4
Actualmente, de acuerdo con el consenso de Lyon, también podemos definir a la ERGE según las complicaciones halladas en la endoscopía como ser la esofagitis erosiva grados C y D de la clasificación de Los Ángeles, la presencia del esófago de Barrett (mayor de 1cm), o ante el hallazgo de una estenosis péptica.5 Un estudio en nuestro medio determinó que estas complicaciones únicamente están presentes en el 40% de los pacientes con síntomas típicos de la ERGE. Así mismo, se determinó que en el 60% de los casos la ERGE no genera daño en la mucosa esofágica evidente por endoscopía, lo que denominamos: enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE).6 En este grupo de pacientes, el diagnóstico definitivo requiere ser confirmado por los métodos funcionales, como el monitoreo ambulatorio del reflujo mediante pH-metría o pH-impedanciometría.5 Una caída del pH esofágico por debajo de 4 es el umbral que mejor discrimina un episodio de reflujo. La suma del tiempo en el cual el pH se encuentra por debajo de este umbral se utiliza para determinar el tiempo de exposición ácida (TEA), el cual se expresa en porcentaje y se considera anormal cuando es mayor al 6%.5
La asociación positiva o negativa entre los síntomas del paciente y los episodios de reflujo, medidos por el índice sintomático (IS) y la probabilidad de asociación sintomática (PAS), es la relación que existe entre los episodios de reflujo evidenciados por la impedanciometría y la presencia de los síntomas registrados por el paciente. Cuando existe un TEA normal (menor al 4%) y la asociación sintomática es positiva, se va a denominar: hipersensibilidad al reflujo. En cambio, si la asociación sintomática es negativa, se llamará: pirosis funcional. Tanto la hipersensibilidad al reflujo como la pirosis funcional, son cuadros funcionales del esófago definidos por el consenso de Roma IV.
El abordaje terapéutico de los pacientes con la ERGE incluye medidas higiénico dietéticas, cambios en el estilo de vida y fármacos bloqueantes de la secreción ácida. De estos últimos, los IBP se consideran por sobre el resto dado su mejor eficacia para el alivio sintomático del paciente. La respuesta a la administración empírica de los IBP es una alternativa terapéutica razonable para confirmar la ERGE, aunque un metaanálisis confirmó algunas limitaciones de este abordaje, mostrando una sensibilidad del 78% y una especificidad del 54%.7 Aproximadamente entre un 10 y un 40% de los pacientes con sospecha de ERGE no responden al tratamiento con los IBP. La tasa de respuesta a los IBP en los pacientes varía también en función del síntoma predominante. Si el paciente se presenta con pirosis, la tasa de respuesta sintomática a los IBP (con o sin esofagitis acompañante) es del 56%, mientras que esa respuesta disminuye al 47% ante la presencia de regurgitación. Esto se explica porque los mecanismos implicados en el desarrollo del síntoma predominante son distintos.8-10
Esta población de pacientes representa una gran carga para el sistema de salud y se necesitan estrategias para caracterizar y manejar de forma efectiva este grupo tan heterogéneo. Algunos estudios informan que aproximadamente un tercio de los pacientes remitidos por falta de respuesta a los IBP sufre trastornos gastroduodenales funcionales, incluido el síndrome de rumiación y los eructos supragástricos.8, 9 Por lo tanto, no todos los pacientes se verán beneficiados de una mayor potencia de la inhibición del ácido y muchos se pueden ver potencialmente perjudicados ante la intervención quirúrgica de la ERGE.8
Por todo lo expuesto, se considera muy importante diferenciar fenotipos de la ERGE, ya que cada uno tiene un enfoque terapéutico distinto (la ERGE, la hipersensibilidad al reflujo y la pirosis funcional). Existen ciertos confundidores que pueden desviar el abordaje diagnóstico y, por lo tanto, la respuesta a las intervenciones terapéuticas. Por eso, ante la presencia de un paciente que no responde al tratamiento con los IBP, es de suma importancia identificar mecanismos adicionales que se vinculen con esta refractariedad y simulen o se confundan en su expresión con los síntomas típicos de la ERGE.10
En los últimos años, ha cobrado un gran interés el diagnóstico de los eructos supragástricos y el síndrome de rumiación, siendo estos desórdenes conductuales los causales de los síntomas que se interpretan como un reflujo refractario. Existen elementos clínicos y métodos complementarios, mediante estudios funcionales, que nos permiten arribar a un correcto diagnóstico. Asimismo, se deben tener en cuenta, inicialmente, las alteraciones estructurales y, luego, descartar los trastornos motores esofágicos que suelen expresarse con síntomas similares a los de la ERGE, principalmente la regurgitación, y que en la evaluación de los pacientes no pueden ser pasados por alto.10, 11
El objetivo de esta presentación es ofrecer una revisión acerca de los confundidores más prevalentes en la ERGE para facilitar su identificación clínica y su correcto manejo.
Mariela Dulbecco, Yolanda Vargas Rodríguez, Mauricio Guzmán
Unidad de Neurogastroenterología, Servicio de Gastroenterología, Hospital Interzonal General de Agudos General José de San Martín. Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires, Argentina.
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